Giriş

İnternet, bireylerin özellikle öğrencilerin günlük aktivitelerinin ve yaşamının ayrılmaz bir parçası haline gelen, sosyal etkileşim ve iletişim için önemli bir araçtır. Çocuklar ve ergenler interneti arkadaşlarıyla iletişim kurma, eğlenme, video izleme ve sosyal medya uygulamaları için kullanmaktadırlar.¹ Teknoloji, kişilere birçok alanda yarar sağlamakla birlikte özellikle çocuklarda problemlere yol açabilmektedir. Bu problemlerden biri de internet bağımlılığıdır (İB).²

İB olan çocuk ve ergenlerde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, uyku bozuklukları, irritabilite ve öfke gibi psikiyatrik bozukluklar daha sık görülmektedir. Ayrıca İB olan bireylerde beyinde gri madde atrofisi gelişebilmekte, dikkat, hafıza, karar verme ve hedef belirleme yeteneği de olumsuz etkilenebilmektedir.^3-5 Yapılan bir çalışmada ergenler arasında İB’nin zihinsel ve fiziksel sağlıkta bozulma, madde kötüye kullanımı, akademik zorluklar, sosyal izolasyon, kendine zarar verme davranışı, intihar eğilimleri ve düşük benlik saygısı gibi kötü sonuçlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir.⁶

İB çocukların uyku kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.^7-9 İnterneti kullanan ergenler gece geç yatmakta, uykuya dalmak için daha fazla zaman harcamakta ve ergenlerin gece uyanma sayısı artmaktadır.⁷ Uyku sorunları ile İB, çocuklar ve ergenler arasında yaygındır ve ebeveynlerin temel endişesidir. Gençlerin yaklaşık %20,0’sinin İB olduğu ve ilkokul - ortaokul öğrencilerinin yaklaşık %45,0’inde en az bir tür uyku sorunu olduğu ebeveynleri tarafından bildirilmiştir.^8,9 Akıllı telefon kullanımının artan popülaritesi ile birlikte, internetin uykudan önce kullanılması uyku sorunlarını daha da artırmaktadır.¹⁰ Uyku bozuklukları karmaşık bir etiyolojiye sahiptir ancak önemli nedenlerinden biri aşırı/problemli internet kullanımını ifade eden patolojik internet kullanımıdır.¹¹

Uyku insan yaşamında hem beden hem de ruh sağlığı açısından önemli bir işleve sahiptir. Özellikle ergenlerde normal fiziksel gelişim için gerekli olan büyüme hormonu salgılanması için yeterli uyku şarttır.¹² Büyüyen vücut sistemleri nedeniyle, uykunun gerekliliği genç nesil üzerinde daha önemli bir etkiye sahiptir.¹³ Uyku bozuklukları; baş ağrısı, öğrenme güçlüğü, hafıza bozukluğu, saldırgan davranışlar ve zihinsel bozukluklar gibi komplikasyonlar ve kardiyovasküler hastalıklar, diyabet gibi süreğen hastalıklar ile ilişkilidir.^14,15

Yatakta elektronik cihazların kullanımı bilişsel, duygusal veya fizyolojik uyarımlarla uykuya zarar verir.¹⁶ Parlak ışığa maruz kalma uyku başlangıcında değişiklikleri yapar. Özellikle elektronik cihazlardan yayılan kısa dalga boyları uykunun başlangıcında ve fazlarında gecikmelerine sebep olmaktadır.¹⁷ Birkaç araştırma çalışması, İB tanısı alan bireylerin uyku kalitesini incelemiştir.^3,18 İB ile ilişkili gelişen uyku sorunları arasında en sık uykuya dalma güçlüğü ve gündüz uykululuğu bildirilmiştir.¹⁹ Daha önce yapılan çalışmalarda, yoğun internet kullanımının uykusuzlukla ilişkili olduğu bulunmuştur ve internette geçirilen zamanın artışının uykunun önemli ölçüde bozulmasına neden olduğu gösterilmiştir.^20,21

İB ile uyku kalitesi arasındaki ilişkinin incelenmesi, bu iki soruna yönelik önlem ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesine yardımcı olabilir. İB ile uyku sorunları arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalar son zamanlarda artmaktadır ancak Türkiye’de çocuk ve ergenlerde aşırı internet kullanımı ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi inceleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Araştırmamız İB olan çocuk ve ergenlerde psikiyatrik eş tanıları ve İB ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi göstermeyi amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem

Araştırmamızda bir devlet hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatri polikliniğine başvuran, 8-18 yaş arası çocuklar ve ergenler değerlendirilmiştir. Günde 6 saatten fazla internet kullanan, Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği Geliştirilmiş Formu (WISC-R) toplam zeka bölümü 80’in üzerinde olan, kronik bir hastalığı olmayan İB tanılı 46 olgu araştırmaya alınmıştır. Kontrol grubu için genel pediatri polikliniğine rutin değerlendirme amacıyla gelen çocuk ve ergenler psikiyatrik değerlendirme amacıyla tarafımıza yönlendirildi. WISC-R toplam zeka bölümü >80 olan, eşlik eden psikiyatrik veya kronik sistemik bir hastalığı bulunmayan, günlük internet kullanımı 1 saatin altında olan 35 olgu kontrol grubu olarak alındı. Anne-babalarından ve kendilerinden yazılı onam alınan çocuk ve ergenlerin psikiyatrik tanıları, Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli - Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) uygulanarak, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı - Beşinci Basım ölçütlerine göre değerlendirildi. Çocuk ve ergenlere sosyo-demografik veri formu, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve Young İnternet Bağımlılığı Ölçeği (YİBT-KF) bir çocuk psikiyatri uzmanı tarafından uygulandı.

Veri Toplama Araçları

Sosyo-demografik Veri Formu: Tüm katılımcıların sosyo-demografik özelliklerini belirlemek için araştırmacılar tarafından hazırlandı

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli - Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T): Altı-18 yaş çocuk ve ergenlerin geçmişte ve şu anki psikiyatrik bozuklukları, anne/baba ve çocuktan alınan bilgilere göre yarı yapılandırılmış olarak sorgulanmaktadır. Klinisyenin psikiyatrik muayenesi sonucunda tanısı konulmaktadır. Görüşme sonucunda pozitif belirtiler saptanmışsa, psikopatolojiyi daha net ve ayrıntılı değerlendirmek amacıyla ek bir belirti listesi kullanılmaktadır.²² Bu çizelgenin Türkçe uyarlaması Gokler ve ark.²³ tarafından yapılmıştır.

Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ): 1989 yılında Buysse ve ark.²⁴ tarafından geliştirilen PUKİ son bir ay içindeki uyku süresi ve kalitesini ve uyku ile ilişkili bozuklukları değerlendirmektedir. Ölçek 18 maddeden ve 7 bileşenden (öznel uyku kalitesi, uyku gecikmesi, alışılmış uyku etkinliği, uyku süresi, uyku gecikmesi, uyku bozukluğu, gündüz işlev bozukluğu ve uyku ilacı kullanımı) oluşmaktadır. PUKİ toplam puanı 0-21 arasında değişmektedir. Ölçekten alınan yüksek puanlar daha kötü uyku kalitesini gösterir. PUKİ toplam puanın 5’ten küçük olması “iyi uyku kalitesi”, 5’ten büyük olması ise “kötü uyku kalitesi” olarak değerlendirilir. Ölçeğin Türkçe uyarlaması Ağargün ve ark. ²⁵ tarafından yapılmıştır.

Young İnternet Bağımlılığı Ölçeği (YİBT-KF): Young²⁶ tarafından geliştirilmiştir. Pawlikowski ve ark.²⁷ tarafından kısa forma dönüştürülen ölçek toplam 12 maddeden oluşmaktadır. Beşli Likert (1= hiçbir zaman, 5= çok sık) tipi olan bir ölçektir. Ölçekte ters hesaplanan madde bulunmamaktadır. Ölçekten toplam 12-60 arasında puan alınmaktadır. Yüksek puan, katılımcıdaki İB’nin daha şiddetli olduğunu göstermektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Kutlu ve ark.²⁸ tarafından yapılmıştır.

Araştırma için Düzce Üniversitesi Girişimsel Olmayan Sağlık Araştırmaları Etik Kurulu’ndan 2020/204 sayı (tarih: 07.12.2020) ile etik kurul onayı alınmıştır. Çocuklar, ergenler ve ailelerinden bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistikleri sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma, minimum-maksimum değerler ile, kategorik değişkenler için sayı ve yüzde olarak verilmiştir. Korelasyon analizleri Pearson korelasyon analizi ile, grup karşılaştırmaları bağımsız örneklemler için t-testi ve tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile yapılmıştır.²⁹ Kategorik değişkenlerin analizinde beklenen değer kuralına uygun olarak Pearson ki-kare, Fisher kesin veya Fisher-Freeman-Halton testleri kullanılmıştır. Normal dağılım ön şartı Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleriyle incelenmiş, basıklık ve çarpıklık katsayıları da kontrol edilmiştir. Varyans homojenliği için Levene testi kullanılmıştır. İstatistiksel analizler SPSS v.22 (IBM Inc., Armonk, NY) programı ile yapılmış, anlamlılık düzeyi 0,05 olarak dikkate alınmıştır (çift yönlü).

Bulgular

Araştırmamıza çocuk ve ergen psikiyatri polikliniğine başvuran ve İB tanısı alan 46 çocuk ve ergen ile 35 sağlıklı çocuk ve ergen katıldı. Çalışma grubundaki çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması 13,3±2,2, sağlıklı kontrol grubundaki çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması ise 13,7±2,4 yıl olarak tespit edildi. Çalışma grubunda 17 (%37,0) kız, 29 (%63,0) erkek; kontrol grubunda ise 16 (%45,7) kız, 19 (%54,3) erkek mevcuttu. Çalışma ve sağlıklı kontrol grubundaki katılımcılar yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Ders başarısı açısından değerlendirildiğinde çalışma ve sağlıklı kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,001) (Tablo 1). Katılımcıların diğer sosyo-demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

İB olan grupta eşlik eden psikiyatrik bozuklukları değerlendirildiğinde çalışma grubunda 46 katılımcının 26’sı DEHB, 13’ü anksiyete bozuklukları, 9’u depresyon, 11’i davranım bozukluğu, üçü dışa atım bozuklukları, biri ise obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanılarını aldı (Tablo 2).

Ölçeklerden alınan puanlar değerlendirildiğine; çalışma grubunda PUKİ ortalama puanı 8,8±3,0, kontrol grubunda ise 3,2±2,1 olarak tespit edildi. Çalışma grubunda katılımcıların 39’unda (%82,6), kontrol grubunun dördünde (%11,4) PUKİ puanı ≥5 bulundu. Uyku kalitesi toplam puanları çalışma grubunda anlamlı düzeyde daha yüksek bulundu (p<0,001). YİBT-KF puan ortalaması çalışma grubunda 43,6±6,3, kontrol grubunda 17,1±2,2 bulundu. YİBT-KF puanlarına göre çalışma ve kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,001) (Tablo 3).

Çalışma grubunda PUKİ ve YİBT-KF arasında orta düzeyde pozitif korelasyon (r=0,508; p<0,001) tespit edilirken, kontrol grubunda korelasyon (r=0,066; p=0,706) tespit edilmedi. Yaş ile ölçek puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 4).

Çalışma grubunda cinsiyet ve ders başarısına göre ölçek puanları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). Veriler Tablo 5’te gösterildi.

PUKİ bileşen skorlarına bakıldığında; öznel uyku kalitesi, uykuya dalma süresi, efektif uyku alışkanlığı, uyku bozuklukları, uyku ilacı kullanımı ve günlük işlev bozukluğu açısından çalışma grubu ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Uyku süresi açısından anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). Veriler Tablo 6’da ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir.

Tartışma

Çalışmamızın temel amacı, İB olan çocuk ve ergenlerin uyku kalitesini incelemek, ikincil amacı ise İB’ye eşlik eden psikiyatrik bozuklukları araştırmaktır. Araştırmamızın sonucunda İB’ye eşlik eden en sık psikiyatrik tanının DEHB olduğu, sonrasında sırasıyla anksiyete bozuklukları ve davranım bozuklukları olduğu bulundu. İB olan çocukların akademik başarısının İB olmayanlara göre daha düşük olduğu tespit edildi. İB ile uyku kalitesi arasında anlamlı ilişki olduğu bulundu. İB düzeyi yüksek olan çocuklarda uyku kalitesinin daha kötü olduğu saptandı. İB olan çocuk ve ergenlerin PUKİ bileşenleri değerlendirildiğinde öznel uyku kalitesi, uykuya dalma süresi, efektif uyku alışkanlığı, uyku bozuklukları, uyku ilacı kullanımı ve günlük işlev bozukluğu bileşenlerinde sağlıklı gruba göre anlamlı fark tespit edildi. Yaş ve cinsiyet ile uyku kalitesi arasında anlamlı fark gözlenmedi.

İB ile ilgili yapılan araştırmalarda bu bireylere psikopatolojinin sık olarak eşlik ettiği gösterilmiştir.³⁰ Üniversite öğrencileriyle yapılan bir çalışmada İB olanların %14,2’sinde OKB, %17,3’ünde depresyon, %11,6’sında anksiyete, %10,4’ünde hipokondriazis, %10,8’inde psikoz, %5,2’inde fobiler ile uyumlu yakınmalar bildirilmiştir.³¹ Başka bir çalışmada İB ile depresyon, OKB, dürtüsellik, aleksitimi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.³² Yazın incelendiğinde ergenlerde İB ve eşlik eden psikiyatrik bozuklukları değerlendiren araştırmalar sınırlıdır. Ülkemizde Bozkurt ve ark.³³ tarafından yapılan bir çalışmada İB olan ergenlerde psikiyatrik eş tanı oranının yüksek olduğu bulunmuştur. İB olan ergenlerle yapılan çalışmalarda; DEHB, duygudurum bozuklukları, depresyon, anksiyete bozuklukları ve alkol-madde kötüye kullanım bozukluklarının en sık eşlik eden psikiyatrik eş tanılar olduğu gösterilmiştir.^34-36 Carli ve ark.³⁴ İB ve psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri bir çalışmada İB olan kişilerin %75,0’inde depresyon, %57,0’sinde anksiyete ve %100,0’ünde DEHB belirtileri olduğunu saptamıştır.³⁴ Bizim çalışmamızda da İB olan çocuklar; DEHB (%56,0), anksiyete bozuklukları (%28,0), davranım bozuklukları (%24,0), depresyon (%20,0), dışa atım bozuklukları (%1,0) ve OKB (%1,0) eş tanılarını almıştır. Çalışmamızda İB’ye en sık eşlik eden psikiyatrik eş tanının DEHB olduğu bulunmuştur.

İB bireyin akademik başarısını ve sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyerek, kişiyi bağımlı bir hayata sürüklemektedir.³⁷ Daha önce yapılan çalışmalarda öğrencilerin İB düzeyi ile akademik başarıları arasındaki ilişki değerlendirilmiş ve İB olan çocukların akademik başarıları düşük bulunmuştur.^26,38,39 Başka bir çalışmada da İB düzeyi arttıkça akademik başarı düzeyinin azaldığı tespit edilmiştir.⁴⁰ Önceki çalışmalar, öğrenciler arasında kötü uyku kalitesi ve İB’nin genel sağlık, günlük yaşam, akademik performans ve arkadaşlar ve aile ile iletişim üzerinde olumsuz etkileri olduğunu tutarlı bir şekilde göstermiştir.^41,42 Yazına benzer şekilde çalışmamızda İB olan çocuk ve ergenlerin akademik başarılarının sağlıklı gruba göre anlamlı derecede düşük olduğu bulunmuştur.

Yazında İB ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi inceleyen bazı çalışmalar vardır.^3,18,43-47 Bilgisayar, tablet ve cep telefonu gibi teknolojik araçların ekranlarından gelen ışık ve sesler, bireyi uyanık tutabilir, hormon salınımlarını etkileyebilir. Bu süreç bireyin uyku alışkanlığını bozabilir, uykuya geçişi geciktirebilir, toplam uyku süresini azaltabilir, uykuda bölünmelere neden olarak uyku kalitesini olumsuz etkileyebilir.⁴³ Türkiye’de üniversite öğrencileri ile yapılan bir araştırma, uyku bozukluğu olan öğrencilerde İB ölçeği puan ortalamasının daha yüksek olduğunu bulmuştur.⁴⁴ Tayvan’daki üniversite öğrencileri üzerinde yapılan bir araştırmada, İB olan öğrencilerde, İB olmayan öğrencilere göre uyku kalitesinin 1,4 kat daha kötü olduğu gösterilmiştir.⁴⁵ Kanada’daki çocuklarla yapılan bir araştırmada İB ile kötü uyku kalitesi arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu rapor edilmiştir.⁴⁶ Başka bir çalışmada da, internette gezinerek sosyal ağ sitelerinde ve televizyon izleyerek aşırı zaman harcayan öğrencilerin depresif semptomları yanı sıra uyku sorunları geliştirme sıklığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.⁴⁷ Bizim çalışmamızın sonucunda literatüre benzer şekilde İB olan çocukların İB olmayanlara göre daha kötü uyku kalitesine sahip olduğu bulunmuştur. Çalışmamızın sonuçları, çocuk ve ergenlerde İB’nin kötü uyku kalitesinin önemli bir risk faktörü olabileceğini desteklemektedir. Çalışmamızın sonucu olan İB ile kötü uyku kalitesi arasındaki pozitif ilişki, Tayvan’daki kız ergenler ve Türkiye’deki ve Japonya’daki lise öğrencileri arasında yapılan araştırmalarla desteklenmiştir.^12,48,49

İnternete bağlı uyku bozukluğu ve cinsiyet arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla 4.750 ergen ile yapılan bir çalışma, kızların erkeklere kıyasla uyku bozukluğu açısından daha riskli olduğunu göstermiştir.⁵⁰ Kız öğrencilerin erkek öğrencilere göre İB geliştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu bulgusu ile birlikte, İB kız öğrencilerde uyku kalitesine daha olumsuz etkisi olduğu konusunun ciddi şekilde ele alınması gerekmektedir.^51,52 Cinsiyet ile uyku kalitesi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; kızların uyku kalitesinin erkeklere göre daha düşük olduğu diğer çalışmaların aksine, bizim çalışmamızda uyku kalitesi ile cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu durum çalışmaya katılan katılımcı sayısının az olması ve çalışma grubunda kız-erkek sayısının eşit olmaması ile açıklanabilir.

Kore’de ortaokul öğrencileriyle yapılan bir araştırma azalmış uyku süresinin aşırı internet kullanımı ile anlamlı bir ilişki gösterdiğini saptamıştır.⁴² Bizim çalışmamızda İB olan çocuk ve ergenlerin %89,1’inin günlük uyku süresinin 7 saatten fazla olduğu ve uyku süresi açısından sağlıklı grup ile arasında anlamlı farklılık olmadığı tespit edilmiştir. Bu durum koronavirüs hastalığı-2019 pandemisi sürecinde okulların kapalı olması ve sosyal aktivitelerin kısıtlanması sonucu çocukların daha fazla uyuma imkanlarının olmasıyla açıklanabilir.

Taylor ve ark.⁵³ ergenlerin İB ve uykularını incelediği bir çalışmada, ergenlerin uyumadan önce internet ile fazla vakit geçirdiği, uykuya dalmakta güçlük çektikleri ve uykularının kesintiye uğradığı gösterilmiştir. Cheung ve ark.⁵⁴ Çinli ergenlerle yaptığı başka bir çalışmada, İB olan ergenlerin gündüz uykululuğu yaşadığı bulunmuştur. Bizim çalışmamızda PUKİ bileşenlerinden uykuya dalma süresi değerlendirildiğinde çalışma grubu ile sağlıklı grup arasında anlamlı fark tespit edilmiştir. İB olan çocuk ve ergenlerin %45,7’sinde uykuya dalma süresi 31-60 dk., %28,3’ünde >60 dk. olarak bulunmuştur. PUKİ öznel uyku bileşeni İB grubun %73,9’unda kötü ve çok kötü olarak tespit edilmiştir. Öznel uyku kalitesi açısından gruplar arasında anlamlı fark olduğu bulunmuştur. PUKİ gündüz işlev bozukluğu bileşeni değerlendirildiğinde İB olan çocukların daha fazla sorun yaşadığı gösterilmiştir. Gündüz işlev bozukluğu açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmiştir.

İB ek olarak uyku kalitesini ve süresini etkileyen sirkadiyen ritimleri bozarak yorgunluğa ve işlev bozukluğuna yol açabilir. Kim ve ark.⁵⁵ tarafından yapılan bir Kore çalışmasında kötü uyku kalitesinin daha şiddetli İB ve yaşam boyu intihar girişimleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Uyku kalitesi ile fiziksel/zihinsel performans arasındaki yakın ilişki nedeniyle, öğrencilerin uyku sağlık durumunu izlemek önemlidir.

Artan internet kullanımı ve ekran başında geçirilen süre sonucu kötü uyku kalitesine yönelik farkındalık çalışmaları yapılmalıdır. Ebeveynler ve okul yetkilileri, uyku kalitesinin yanı sıra İB’yi de azaltmaya yönelik müdahalelerin odak noktasında olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Araştırmanın tek merkezde yapılması, hasta ve kontrol grubu sayısı az olması, araştırma sonuçlarının evrene genellenememesi araştırmamızın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır.

Sonuç

Araştırmamız İB olan çocuk ve ergenlerde kötü uyku kalitesini göstermiştir. İB olan ergenlerin uyku kalitesinin daha düşük olduğu yönündeki bulgular, uyku bozuklukları gelişiminde İB’nin önemini desteklemektedir. Bu konuda farkındalığı artırmak için aile eğitimleri ve okullarda bilinçli internet kullanımını anlatan eğitimler verilebilir. Bu sorunların altında yatan nedenleri ve kalıpları vurgulamak ve daha derine inmek gelecekteki çalışmalara fayda sağlayacaktır.

Teşekkür

Bu çalışmada yer alan tüm katılımcılara teşekkürlerimizi sunarız.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma için Düzce Üniversitesi Girişimsel Olmayan Sağlık Araştırmaları Etik Kurulu’ndan 2020/204 sayı (tarih: 07.12.2020) ile etik kurul onayı alınmıştır.

Hasta Onayı: Çocuklar, ergenler ve ailelerinden bilgilendirilmiş onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.O.Ö., D.Y.M., Dizayn: B.O.Ö., D.Y.M., Veri Toplama veya İşleme: B.O.Ö., Analiz veya Yorumlama: B.O.Ö., Literatür Arama: B.O.Ö., Yazan: B.O.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.