Giriş

Tüm dünyada önemli bir sorun haline gelen çocuklara yönelik istismar, çocuğun sağlıklı büyümesine ve gelişmesine engel olan, kısa ve uzun vadeli ciddi psikolojik sorunlara yol açan bir durumdur. Sağlıklı çocukların ve sağlıklı toplumların oluşumunda çocuk istismarının önlenmesi zorunludur.^1,2 Bu bağlamda çocuk istismarının bireyin ruh sağlığına etkisi üzerinde durulması gereken önemli konulardandır.

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre çocuk istismarı çocuğun sağlığına, fiziksel ve psikososyal gelişimine zarar veren her türlü fiziksel, duygusal ve cinsel kötü muamele olarak tanımlanmaktadır.³ Çocuk istismarı, çocuğun yaşamını, ailesini ve toplumu olumsuz yönde etkileyen çocukta ciddi yaralanmalara, ölüme, davranışsal, duygusal ve sosyal sorunlara yol açan psikososyal bir sorundur.^1,4 Bu bilgiler ışığında, bu yazıda çocuk istismarının çocuk ve erişkin yaş döneminde ruh sağlığına etkileri, çocuk istismarını önleme ve korumada hemşirelerin rolüne değinilmiş olup, istismar durumunda psikiyatri hemşirelerinin istismara maruz kalmış çocuğa yönelik girişimlerinden söz edilecektir.

İstismar Tipleri ve Çocuk Ruh Sağlığına Etkileri

Fiziksel İstismarın Çocuğun Ruh Sağlığına Etkisi

Fiziksel istismar, 18 yaşından küçük olan çocuğun ebeveyni veya bakımından sorumlu başka bir kişi tarafından sağlığını olumsuz yönde etkileyecek şekilde fiziksel hasara uğraması ve yaralanmasıdır. En sık görülen istismar türü olan fiziksel istismar, çocukların sosyal, duygusal, psikolojik ve fiziksel gelişimini olumsuz yönde etkilemekte ve ciddi yaralanmalara hatta ölüme neden olmaktadır. Vurma, sallama, fırlatma, zehirleme, yakma, boğulma veya ısırma şeklinde olmaktadır.^1,5 Çocuğun yüz, dudak, boyun, sırt gibi vücudunun çeşitli bölgelerinde yara izleri, morluklar, ezikler, ısırık izleri, yanık izleri, kemer ve ip gibi nesnelerin izleri fiziksel istismarın belirtisidir.⁴ Bazı fiziksel istismar olgularında ise dış muayenede belirtiler olmayabilir ve fiziksel istismar sonucunda ölüm görülebilir. Bunun yanı sıra şüpheli çocuk ölümlerinde istismardan şüphelenildiğinde otopsi istenebilmekte ve otopsi sonucunda önceki ciddi yaralanmaların olduğu görülebilir.

Yapılan çalışmalarda fiziksel istismarın çocuklukta davranış ve yeme bozuklukları görülme riskini artırdığı⁶, intihara teşebbüs olasılıklarını artırdığı⁷, fiziksel istismarın saldırganlık üzerinde etkisi olduğu⁸, fiziksel istismara maruz kalanların öfke problemi yaşadıkları ve benlik saygısının düşük olduğu⁹, fiziksel istismarın çocukluktaki antisosyal davranışlar ile ilişkili olduğu¹⁰ bildirilmiştir. Halpern ve ark.’nın¹¹ yaptıkları çalışmada çocukluk döneminde fiziksel istismara maruz kalmış bireyler için madde bağımlılığının artan bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Çocuklukta yaşanan fiziksel istismar, yetişkinlik döneminde ruh sağlığı açısından olumsuz sonuçlara neden olabilir. Yapılan bir meta analiz çalışmasında çocukluk döneminde fiziksel istismar yaşayan bireylerde, fiziksel istismar yaşamayan bireylere kıyasla daha yüksek oranda ruhsal sorunlar görülme olasılığının olduğu sonucuna ulaşılmıştır.¹² Çocukluk döneminde fiziksel istismara maruz kalan yetişkinlerle yapılan çalışmada yetişkinlerin çoğunun yaşam boyu en az bir ruhsal bozukluk öyküsü olduğu, fiziksel istismara maruz kalmayanlara kıyasla daha yüksek ruhsal bozukluk prevalansına ve intihar girişimi oranına sahip oldukları bildirilmiştir.¹³ Doksan beş evli kadın ile yapılan bir çalışmada çocuklukta yaşanan fiziksel istismar ile yetişkinlikte kaygılı bağlanma arasında pozitif yönde ilişki olduğu belirtilmiştir.¹⁴ Arslantaş ve ark.¹⁵ 120 psikiyatri hastası ile yaptıkları çalışmada hastaların % 70,0’inin fiziksel istismara uğradığı ve fiziksel istismar bildirenlerde borderline kişilik bozukluğu görülme olasılığının yaklaşık 6,5 kat olduğu bildirilmiştir. Fuller-Thomson ve Lewis¹⁶ yaptıkları çalışmada dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan yetişkinlerin çocukluk çağı fiziksel istismar ve cinsel istismar açısından daha yüksek prevalansa sahip olduğunu vurgulamışlardır. Yapılan bir çalışmada çocuklukta fiziksel istismar ile yetişkinlikte şiddet içeren suçlardan hapse girme arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir.¹⁷ On sekiz - altmış iki yaş arasında 266 suçlu ile yapılan bir çalışmada ise fiziksel istismarın hem yaşam boyu saldırganlık sıklığı hem de yaşam boyu intihar girişimi öyküsü ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.¹⁸

Duygusal İstismarın Çocuğun Ruh Sağlığına Etkisi

Duygusal istismar, yetişkinler tarafından uygulanan çocuğun kişiliğine zarar veren ve duygusal gelişimini olumsuz yönde etkileyen eylemleri içerir. Duygusal istismarda, çocuğu aşağılamak, küçük düşürecek sözler kullanmak, çocukla ilgilenmemek, onu görmezden gelmek gibi psikolojik anlamda kötü davranma söz konusudur. Bu anlamda ruh sağlığını olumsuz etkileyebilecek eylemleri içeren duygusal istismar çocuklukta ve yetişkinlikte birçok psikiyatrik bozukluğun gelişmesine zemin hazırlayabilir.^1,4

Duygusal istismara maruz kalan çocuklarda parmak emme, sallanma gibi alışkanlık bozuklukları, uyku bozuklukları, davranış bozuklukları ve uyum sorunları görülebilir.⁴ Çocuk ve ergenlerde yapılan çalışmalarda duygusal istismarın depresyon ve anksiyeteyi yordadığı¹⁹, travma öyküsü olan çocuk ve ergenlerde travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomlarının şiddeti üzerinde önemli bir risk faktörü olduğu²⁰, duygusal istismarın intihar düşüncesi ile pozitif yönde ilişkili olduğu²¹, duygusal istismar artışı ile riskli davranışlara yönelimin arttığı²², duygusal istismarın düşük öz şefkat ile ilişkili olduğu²³ bildirilmiştir. Çocukluk döneminde duygusal istismara maruz kalmış yetişkinlerle yapılan çalışmalarda ise duygusal istismarın anksiyete ve düşük benlik saygısı ile ilişkili olduğu²⁴, yetişkinlikte güvensiz bağlanmayı yordadığı²⁵, duygusal istismara maruz kalanlarda duygudurum ve anksiyete bozukluklarının daha sık görüldüğü²⁶, duygusal istismarın depresyon için önemli bir risk faktörü olduğu²⁷, borderline kişilik bozukluğunun gelişiminde etkisi olduğu^28,29, aşırı yeme bozukluğu ve obezite ile ilişkili olduğu³⁰ bildirilmiştir. Ayrıca çocuklukta duygusal istismara maruz kalan bireylerde yetişkinlikte alkol ve madde kullanımı ile ilgili sorunlar meydana gelebilmektedir. Yapılan bir meta-analiz çalışmasında madde kullanım bozukluğu olan kişilerde duygusal istismar yaygınlığının %28,0-48,0 arasında değiştiği belirlenmiştir.³¹ Lake ve ark.³² yaptıkları çalışmada yetişkin uyuşturucu kullanıcıların çocuklukta duygusal istismara maruz kaldıkları bildirilmiştir. Ülkemizde alkol kullanım bozukluğu tanısıyla tedavi görmekte olan 24 ile 70 yaş arasındaki 62 hasta ile yapılan çalışmada da hastaların çocukluk ve ergenlik dönemi yaşanmışlıklarında yüksek düzeyde duygusal istismara maruz kaldıkları belirtilmiştir.³³

Cinsel İstismarın Çocuğun Ruh Sağlığına Etkisi

Cinsel istismar, yetişkin tarafından cinsel haz ve doyum sağlamak amacıyla çocuğun cinsel uyaran olarak görülmesi ve zorla ya da ikna edilerek kullanılması olarak tanımlanmaktadır.^1,34 Cinsel istismar, genital bölgeye dokunma, okşama, mastürbasyon, sürtünme, vajinal ya da anal penetrasyon gibi temas içeren ve cinsel içerikli konuşma, röntgencilik, teşhircilik, çocuğun pornografik obje olarak kullanılması gibi temas içermeyen eylemler şeklinde gerçekleşebilir.³⁵ Çocuklar herhangi bir tanıdığı, akrabası, ailesi ya da yabancılar tarafından cinsel istismara maruz kalabilir.³⁶ Aile içinde yaşanan cinsel istismar ensest olarak tanımlanmaktadır.¹ Koçtürk ve Yüksel’in³⁷ 216 aile içi cinsel istismara maruz kalmış çocukla yaptıkları çalışmada aile içi cinsel istismar faillerinin 108’sinin biyolojik baba, 31’inin biyolojik kardeş ve 30’unun üvey baba olduğu bildirilmiştir. Çetinkaya ve ark.,³⁸ yaptıkları olgu sunumu çalışmasında çocukluğundan itibaren abisi tarafından istismar edilen genç bir erkeğin cinsel istismarın yanı sıra fiziksel ve duygusal istismara maruz kaldığı, toplumdaki diğer bireyler tarafından da istismara maruz kaldığı, bireyin kendisini güçsüz, zayıf ve çaresiz hissettiği aktarılmıştır.

Cinsel istismar, çocuk istismar türleri arasında tespit edilmesi en zor olan istismar çeşitlerinden biridir. Cinsellikle ilgili konulara aşırı ilgi/ilgisizlik gösterme, cinsellik içeren davranışlarda bulunma, uyumada zorluk ya da sürekli uyuma isteği, genital organlarına dokunma ya da sürtünme, kendi cinsel organını başkalarına gösterme, okul başarısında düşüş, bedeninin kirli olduğunu düşünme ya da ifade etme, çizdiği resimlerinde ve oyunlarında cinsel istismar yaşadığını düşündürecek durumların varlığı, kendine zarar veren davranışlarda bulunma, altını/yatağını ıslatma, bebek gibi davranma çocuğun cinsel istismara maruz kaldığının belirtileri olabilir. Tüm bu belirtilerin yanı sıra çocuğun istismara maruz kaldığını ifade etmesi ise en önemli ve öncelikli belirtidir. Bu bağlamda çocuğun ifadesi ciddiye alınmalı ve ona inanılmalıdır.^34,39 Ancak bazen çocuklar yaşadıkları cinsel istismara karşı sessiz kalmakta ve çevresindekilere durumu açıklamakta zorlanmaktadır. Bunun nedenleri ise çocuğun yetişkinlerin kendisine inanmayacağı korkusu, aileyi utandırmak istememesi, kendisini suçlu hissetmesi, cinsel istismara maruz kaldığının farkında olmayacak kadar küçük olması, yaşadığı cinsel istismarı anlamayacak ve anlatamayacak düzeyde bir engelinin olması, istismarcının çocuğu tehdit etmesi ya da hediyelerle kandırması olabilir.³⁹

Cinsel istismara maruz kalmış çocuklarda öfke patlamaları, uykuya dalmada güçlükler, kabus görme, madde bağımlılığı, suça yatkınlık, evden kaçma gibi sorunlar görülebilmektedir.⁴ Bunun yanı sıra TSSB, uyum bozukluğu, akut stres bozukluğu, depresif bozukluklar⁴⁰, uyku bozuklukları⁴¹ intihar düşüncesi ve girişimi⁸ cinsel istismara maruz kalmış çocuklarda sık görülen psikiyatrik bozukluklardandır.

Cinsel istismarın psikiyatrik tanı varlığı açısından tek başına bir risk faktörü olduğu belirtilmektedir.⁴² Türkmen ve ark.’ın ³⁶ 9-17 yaş arası 85 kız çocuğu ile yaptıkları çalışmada çocukların %83,5’inin istismar sonrası en az bir ruhsal bozukluk tanısı aldığı ve %37,6’sında ağır stres bozukluğu, %27,1’inde depresyon, %22,4’ünde davranış bozukluğu, %12,9’unda TSSB görüldüğü bildirilmiştir. Yektaş ve ark.’ın⁴³ yaptıkları çalışmada cinsel istismara maruz kalan çocuklara en sık konulan tanıların sırasıyla TSSB (%24,5), uyum bozukluğu (%16,0) ve akut stres bozukluğu (%11,3) olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada cinsel istismar öyküsü olan çocukların cinsel istismar öyküsü olmayan çocuklara kıyasla zaman içinde önemli ölçüde daha fazla dışsallaştırma ve içselleştirme sorunları yaşadıkları bildirilmiştir.⁴⁴

Çocukluk döneminde yaşanan cinsel istismarın, yetişkinlik döneminde ruhsal açıdan birçok yıkıcı etkisi vardır. Görülen en yaygın ruhsal etkilere TSSB, anksiyete, depresyon, madde bağımlılığı, intihar davranışları, suçluluk ve utanç hissetme örnek olarak verilebilir.⁴⁵ Nitekim yetişkinlerle yapılan çalışmalara bakıldığında; çocuklukta cinsel istismar öyküsü olanlarda alkol-madde kullanımı/bağımlılığı ve intihar girişim oranlarının daha yüksek olduğu²⁶, çocukluk döneminde hem fiziksel hem de cinsel istismar öyküsü olan gebelerde strese bağlı uyku bozukluklarının arttığı ve uyku kalitesinin olumsuz etkilendiği⁴⁶, çocuk cinsel istismarı ile yetişkinlikte depresyon, yüksek oranda alkol tüketimi ve riskli cinsel davranışlar arasında ilişki olduğu⁴⁷ bildirilmiştir.

Ekonomik İstismarın Çocuğun Ruh Sağlığına Etkisi

Çocuğun haklarını ihlal eden sağlıksız ve korunmasız iş yerlerinde fizyolojik, psikolojik ve duygusal gelişimine zarar verecek şekilde düşük ücret ile çalıştırılması ekonomik istismar olarak tanımlanmaktadır. Yoksulluk, göç, işsizlik, eğitimsizlik gibi nedenler ekonomik istismarın temel nedenlerindendir. Ucuz iş gücü olarak görülen çocuklar ağır ve zor şartlarda çalıştırılmakta ve haklarının ihlal edilmesi, kaçırılma, şiddete uğrama, fiziksel, duygusal ve cinsel istismara uğrama gibi birçok tehlike ile karşılaşmaktadır.^1,48

Çocuğun ekonomik istismarının çocuğun ruh sağlığına yönelik birçok olumsuz sonuçları vardır. Ekonomik istismara maruz kalan çocuklarda düşük benlik saygısı, güçsüz ve yetersiz hissetme, toplumdan dışlanma, saldırganlık, aşırı duygusallık, madde bağımlılığı, suça eğilim gibi sorunlar görülebilir.⁴⁸ Yapılan bir çalışmada sokakta çalışan çocukların fiziksel, duygusal ve cinsel şiddete maruz kaldıkları, suç işlemeye yatkın oldukları ve bağımlılık yapıcı çeşitli maddeler kullandıkları bildirilmiştir.⁴⁹ Yapılan bir sistematik derleme çalışmasında da çocuk işçilerde duygusal ve davranışsal bozuklukların yaygınlığının yüksek olduğu belirtilmiştir.⁵⁰ Çocuk işçiliğinin çocukluk döneminin yanı sıra yetişkinlik dönemine de olumsuz yansımaları vardır. Aransiola ve Justus’ın⁵¹ yaptıkları çalışmada çocuk işçiliğinin yetişkinlikte depresyon gelişme riskini artırdığı bildirilmiştir.

Çocuk İstismarının Önlenmesi

Çocuk istismarının önlenmesi kapsamında çocuk, aile ve toplum temelinde yürütülecek çalışmalar büyük önem taşımaktadır. Bunun yanı sıra yasalarla ya da cezai yaptırımlarla devlete, çocuk istismarı ile ilgili farkındalık oluşturmada medyaya, öğretmenlere, sosyal hizmet kurumlarına ve sağlık çalışanlarına önemli görevler düşmektedir.¹ Çocuk istismarına yönelik koruma önlemleri birincil, ikincil ve üçüncül koruma önlemleri olmak üzere üç düzeyde ele alınmaktadır.³⁵

Birincil düzey önleme ve koruma çalışmaları; istismarın ortaya çıkmasının engellenmesine yönelik çalışmaları içermektedir. Bunlar ailenin ve toplumun konuya ilişkin bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi, çocuğun istismara maruz kalma olasılığına karşı kendisini korumasına ilişkin bilgilendirilmesi, istismarı tanımlamaya ve istismar durumunda yapılacak girişimlere ilişkin sağlık çalışanlarına eğitim verilmesi, riskli grupların belirlenerek onlara danışmanlık sağlanması gibi hizmetleri kapsamaktadır.^34,35

İkincil düzey önleme ve koruma çalışmaları; erken tanı ve tedaviye yönelik çalışmaları içermektedir. Erken tanı ve tedavide etkili bir rolü olan sağlık çalışanlarının eğimini ve duyarlılıklarının sağlanmasını, çocuğun sağlık kuruluşlarına hangi nedenle getirilirse getirilsin istismar belirtileri yönünden gözlenmesi, çocuğun korunması için gerekli olan yasal düzenlemeleri kapsamaktadır.^34,35

Üçüncül düzey önleme ve koruma çalışmaları; istismara maruz kalmış çocuğun yaşadığı zararın en aza indirilmesini, istismarın tekrarlanmasını önleyici girişimleri, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri içermektedir. İstismar sonrası çocuk ve aileye destek ve rehabilitasyon programlarının hazırlanması ve uygulanması önemlidir.^34,35

İstismarı önleme çalışmalarında çocuğun bilgilendirilmesi ve çocuğa eğitim verilmesi istismarı önleme açısından oldukça önemlidir. Çocuğa istismarın ne olduğu, özellikle cinsel istismar olasılığına ilişkin kötü dokunmanın ne olduğu, bedeninin özel alanlarına kimsenin dokunmayacağı, istemediği eylemler karşısında hayır diyebilmesi öğretilmelidir. Bu konuda çocuğa temel cinsel eğitim verilebilir. Çocuğa güvenlikleri için gerekli olan becerilerin kazandırılması çocuğun kendisini korumasını ve yardım istemesini kolaylaştırır.¹ Cinsel istismarı önleme kapsamında “Vücut Güvenliği Eğitimi Programı”, “Dokunma Hakkında Konuşma, Kime Söylersin?”, “İyi Hissetme Kötü Hissetme”, “İyi Dokunuş Kötü Dokunuş” gibi okul temelli eğitim programları önemlidir.³⁵ Citak Tunc ve ark.’nın⁵² yaptıkları çalışmada çocuklarda cinsel istismarı önleme ve kendini koruma becerilerinin artırılmasında “Vücut Güvenliği Eğitim Programı”nın etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Çocuk istismarının önlenmesinde aile temelli önleme çalışmalarının önemi büyüktür. Bu kapsamda ebeveyn eğitiminin önemli bir yeri vardır. Ebeveynlerin istismar konusunda bilgi ve becerilerinin artırılması, ebeveynlere çocuklarına karşı kullanmaları gereken disiplin yöntemlerinin anlatılması, nasıl davranmaları gerektiğinin açıklanması, fiziksel şiddet ya da ceza ile değil sevgi ve ilgiyle çocukta davranış değişikliklerinin sağlanabileceğinin açıklanması, aile içi iletişimin güçlendirilmesi, istismar açısından risk faktörlerine ilişkin ailenin değerlendirilmesi, gereksinimlerinin belirlenmesi ve gereksinim duydukları hizmetlerin sağlanması ya da destek sistemlerine yönlendirilmesi istismarın önlenmesi açısından önemlidir.^1,53 Tayland’da yapılan randomize kontrollü bir çalışmada fiziksel ve sözlü istismarın önlenmesi kapsamında şiddet içermeyen ebeveynlik programının çocuk disiplini ile ilgili bilgilerin artırılmasında ve tutumların değiştirilmesinde etkili olduğu bildirilmiştir.⁵⁴

Çocuk istismarının önlenmesi kapsamında toplum temelli çalışmaların da payı oldukça büyüktür. Bu kapsamda istismar açısından riskli ailelerin belirlenmesi, sağlık çalışanlarının eğitilmesi, toplum üyelerinin konuya ilişkin farkındalıklarının artırılması, sosyal destek ve kaynakların artırılması, kültüre uygun ve düşük maliyetli programların oluşturulması, ev ziyaretleri programlarının oluşturulması, ebeveynlere eğitim verilmesi ve rehberlik edilmesi, toplumdaki her üyenin bu konuda aktif rol almasının motive ve teşvik edilmesi etkili önleme çalışmalarıdır.^1,53

Bu önleme çalışmalarıyla birlikte çocuk istismarında risk faktörlerinin belirlenmesi ve belirlenen risk faktörlerine ilişkin çalışmaların yürütülmesi son derece önemlidir. Risk faktörleri çocukla ilgili, ebeveyn/bakıcı ile ilgili, ilişkisel ve toplumsal düzeydeki faktörleri içerir.³ Yapılan çalışmalarda; sosyoekonomik düzeyi düşük, kocasından şiddet gören, çocukluğunda anne-babasından şiddet gören ve benlik saygısı düşük olan kadınların çocuklarını istismar etmeye yatkın oldukları⁵⁵, cinsiyet⁵⁶, engelli olma⁵⁷, çocuk işçi olma⁵⁸, hane halkının kalabalık olması⁵⁹, zayıf çocuk-ebeveyn ilişkisi, ebeveynlerin alkol veya madde bağımlılığı, ebeveynlerin ruhsal sorunları⁶⁰, aile içi şiddet, erken yaşta anne olma, ebeveynlerin eğitim düzeylerinin düşük olması, ebeveynlerin birbiri ile iletişimlerinin zayıf olması, ekonomik sorunların olması, ailelerin parçalanmış olması⁶¹ faktörlerinin çocuk istismarında risk faktörleri olduğu bildirilmiştir. Gokten ve ark.’nın⁶² yaptıkları çalışmada ise dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı alan çocukların daha yüksek oranda fiziksel ve duygusal istismara maruz kaldığı belirtilmiştir. Bunun yanı sıra Lawson ve ark.⁶³ tarafından yapılan çalışmada güncel bir sorun olan koronavirüs hastalığı-2019 salgınından kaynaklanan iş kaybının çocuklara kötü muamelede önemli bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Çocuklara kötü muameleyi, çocuk pornografisini, çocuk fuhuşunu ve çocuk işçiliğini önlemeye yönelik yetersiz politika ve programlar, toplumsal cinsiyet eşitsizliği, sosyal eşitsizlik, yoksulluk, şiddeti olumlayan bir zihniyet ve şiddeti teşvik eden veya yücelten sosyal ve kültürel normlar ise toplumsal düzeydeki risk faktörlerindendir.^1,3 Bu bağlamda koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında çocuk istismarı ile ilgili risk faktörlerine ilişkin bilgi sahibi olunması ve önleyici çalışmaların planlanması gerekmektedir.

Çocuk İstismarı Durumunda Yapılması Gerekenler

İstismara Maruz Kalan Çocukla İletişim

Bir çocuğun istismara maruz kaldığından şüpheleniliyorsa öncelikle bu konuda çocuğun zorlanmaması ve istismarı açıklayabilmesi için güvenli bir iletişim kurulması gerekir. İstismara maruz kalmış çocuğun durumu açıklayabilmesi için rahat hissedebileceği bir ortam oluşturulmalı ve konuşmanın bölünmeyeceği sessiz bir mekan ayarlanmalıdır. Yumuşak bir ses tonu ile çocuğun açıklıkla, yorum yapmadan ve tepkilerin kontrolü ile sakince dinlenilmesi önemlidir. Bunun yanı sıra çocuğa anlatmak istemediği ayrıntıları anlatması için baskı yapılmamalı, istismarı hatırlatacağı için izin alınmadan dokunulmamalıdır. “Neden oldu?”, “Neden daha önce söylemedin?”, “Sen ne yaptın?”, “O kişiyi nasıl durduramazsın?” gibi suçlayıcı soru ve ifadeler yerine çocuğa inanıldığı, onun hatası olmadığı, istismarın doğru bir şey olmadığının söylenmesi ve istismarı anlattığı için çocuğun takdir edilmesi gerekir. Çocuk ile bu tarz bir iletişimin kurulması istismarın tekrarlanmasını önleyici bir adımdır.^39,64

İstismarın Bildirilmesi ve İstismar Sonrası Yaklaşım

İstismarın fark edilmesi ya da istismardan şüphelenilmesi durumunda gerekli mercilere başvurulması yasal bir zorunluluktur.³⁹ Türk Ceza Kanunu’nun 278. maddesi ile herkese, 279. maddesi ile kamu görevlilerine ve 280. maddesi ile sağlık mesleği mensuplarına istismar olgularının bildirim yükümlülüğü getirilmiştir.⁶⁵ İstismarın bildirimi çocuğun kendisi, ailesi ya da istismardan şüphelenen her birey tarafından doğrudan Cumhuriyet Savcılığı’na, kolluk kuvvetlerine, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı'nın İl Müdürlükleri’ne ya da çağrı merkezlerine yapılabilir.³⁹

İstismar sonrası çocuk ve aileyi kapsayan çok yönlü bir yaklaşım gerekmektedir. İstismarın ortaya çıkması ile birlikte çocuğa tıbbi ve psikolojik desteğin en kısa sürede sağlanmasının üzerinde önemle durulmalıdır.^1,4 İstismarın çocuk üzerinde bıraktığı ruhsal etkilerin azaltılması ya da giderilmesi, çocuğun eğitim sürecine devam edebilmesi, sosyal yaşamını sağlıklı bir şekilde yürütebilmesi, özgüveninin ve özsaygısının geliştirilmesi, aile ilişkilerinin güçlendirilmesi, bireysel, aile ve grup terapilerinin uygulanması, gelişen ruhsal bozukluklara yönelik ilaç tedavisi gibi kısa ve uzun vadeli girişimlerle multidisipliner bir yaklaşım sağlanır.^1,66

Çocuk İstismarının Önlenmesinde Psikiyatri Hemşiresinin Sorumlulukları

Tüm çocuklar için istismarı önleme çalışmaları hayati bir önem taşımaktadır. Önleme çalışmalarında başta hemşireler olmak üzere tüm sağlık profesyonellerinin önemli rol ve sorumlulukları vardır. Çocuk ve ebeveynler ile sık sık karşılaşan ve onları hem hastane hem de hastane dışı gözlemleme imkanı bulan hemşireler istismarın önlenmesinde etkili bir konuma sahiptir.^2,67 Hemşirelerin istismarın önlenebilir bir durum olduğunun farkında olmaları, istismarın erken tespit edilmesinde ve önleme çalışmalarında etkin bir rol almaları istismarın yıkıcı etkilerini azaltmayı veya yok etmeyi sağlayacaktır.⁶⁶

Hemşireler istismar olgularının ortaya çıkmasında rol oynayan risk faktörlerini değerlendirir ve belirledikleri risk faktörlerine yönelik girişimler planlayabilir.⁶⁸ Bu bağlamda istismarın önlenmesinde prenatal dönemden itibaren ev ziyaretlerinin önemi büyüktür. Dodge ve ark.⁶⁹ tarafından yapılan çalışmada hemşireler tarafından uygulanan ev ziyareti programında ebeveyn sağlığı, bebek sağlığı, tıbbi ev, çocuk bakımı planlaması, ebeveyn-bebek ilişkisi, bebek ağlamasının yönetimi, maddi destek, aile içi şiddet, annenin geçmiş kötü muamele deneyimi, annede depresyon ve anksiyete, ebeveynlerde madde bağımlılığı ve ebeveynlerin sosyal desteği olmak üzere 12 temel alan için aile müdahale ihtiyaçları değerlendirilmiş ve girişimler planlanmış, sonuçta çocuklara yönelik istismar ve ihmal soruşturmalarının önemli ölçüde azaldığı bildirilmiştir. Bunun yanı sıra ebeveynlerin birinde psikiyatrik hastalığın varlığı, alkol veya madde bağımlılığı gibi çocuk istismarına ilişkin risk faktörleri incelendiğinde bu risk faktörlerinin psikiyatri hemşirelerinin müdahale alanı içinde olduğu görülmektedir. Bu bağlamda psikiyatri hemşirelerine de çocuk istismarının önlenmesinde önemli roller düşmektedir.⁶⁶

Hemşireler hangi alanda çalışırsa çalışsın bakım vermekte oldukları çocukların istismara maruz kaldığını fark edebilirler.⁶⁶ İstismar belirtilerinin erken tanılanması ve bildiriminin yapılması tekrarlayıcı istismar olgularını önlemede etkilidir.⁶⁷ Hemşireler hastane dışında okullarda da istismarın önlenmesinde ve tespitinde etkin olarak rol alırlar.⁶⁶ Yapılan bir çalışmada okul hemşirelerinin çocukları istismardan korumada hayati bir rolü olduğu ve çocuk istismarını tespit etmede, bildirmede, çocukları zarar görmekten korumada gerekli yeterliliğe sahip olmalarının önemi vurgulanmıştır.⁷⁰ Dolayısıyla hemşirelerin çocukları istismarın belirtileri açısından gözlemlemeleri ve istismarı fark ettikleri andan itibaren zaman kaybetmeden ilgili mercilere bildirmeleri çok önemlidir.^71,72 Hemşireler çocuk istismarını önleme çalışmalarında aktif role sahip diğer meslek gruplarıyla işbirliği içinde olmalıdır. Bunun yanı sıra toplumsal farkındalığın oluşturulmasında etkin rol almalı ve istismar konusunda politikaların oluşturulması için çaba göstermelidir.⁵³

Çocuk istismarının çocuk ve yetişkin ruh sağlığına etkileri göz önünde bulundurulduğunda psikiyatri hemşirelerinin çocuk istismarı türlerini, risk faktörlerini, belirtilerini, ruh sağlığına etkilerini ve istismara yönelik hemşirelik yaklaşımını bilmeleri önemlidir.⁶⁶ Psikiyatri hemşireleri, bütün istismar türlerinin çocuğun ruh sağlığı için bir tehdit oluşturduğunun ve istismarın çocuk için travmatik bir deneyim olduğunun farkında olmalıdır. Bu nedenle psikiyatri hemşireleri istismar olgularında öncelikle çocuk ile güven ilişkisi geliştirmelidir. Hemşire ve çocuk arasında güven ilişkisinin geliştirilmesi çocuğun yaşadığı travma ile başa çıkmasına, tekrar güven duygusunu kazanmasına ve duygularını ifade edebilmesine yardımcı olacaktır.^66,68,73

Çocuk neler yaşadığı veya neler hissettiği hakkında konuşmak istemeyebilir. Psikiyatri hemşiresi çocuk için terapötik bir ortam oluşturarak çocuğun yaşadıklarını veya hissettiklerini çizimler, oyunlar ve öykülerle ifade etmesini sağlayabilir.^53,73,74

İstismara maruz kalmış çocuklarda izinsiz dokunma onları ürkütebilir ve anksiyeteye neden olabilir. Hemşireler çocukların bu hassasiyetini bilmeli ve dokunmadan önce onlardan izin almalıdır.^66,74 Bu bağlamda başlangıçta bakım veren hemşirenin cinsiyeti ile çocuğun cinsiyetinin aynı olması faydalı olabilir.⁶⁶

Psikiyatri hemşireleri ruhsal değerlendirmede bulunurken çocuğun anksiyete düzeyini, baş etme durumunu, destek sistemlerini, intihar potansiyelini, sosyal rolleri yeniden kazanma ve sürdürme becerisini sorgulamalı ve bu konularda destek olmalıdır.^53,66 Çocuğun anksiyetesini azaltmak için solunum ve gevşeme teknikleri uygulanabilir ve bu teknikler çocuğa öğretilebilir.⁷⁵ Çocuk istismarı, çocuklarda düşük benlik saygısının oluşmasına, çocuğun kendisini suçlu, güçsüz ve zayıf hissetmesine, utanç duymasına, korku ve öfke hissetmesine neden olabilir. Psikiyatri hemşireleri, çocuğun benlik saygısının geliştirilmesi, çocuğun güçlendirilmesi, özgüveninin artırılması ve pozitif benliğin oluşturulmasına yönelik girişimlerde bulunmalıdır.^66,75

Psikiyatri hemşireleri istismara maruz kalmış çocuğun yanı sıra ailenin de ruh sağlığını değerlendirmeli ve hemşirelik girişimlerini belirlerken ailesini de sürece dahil etmelidir. İstismara maruz kalmış çocuğun ailesinin desteklenmesi ve güçlendirilmesi önemlidir. Bu doğrultuda psikiyatri hemşireleri etkili sorun çözme ve iletişim becerileri, etkili disiplin yöntemleri, çocuk-ebeveyn ilişkisinin geliştirilmesi gibi aile merkezli eğitim ve destek programlarını yürüterek danışmanlık ve eğitici rolünü kullanabilir. Bunun yanı sıra tedavi ve rehabilitasyon için aile içi ilişkiler, sosyal çevre, arkadaş ilişkileri ve okul ile ilgili öğretmen, sosyal çalışmacı, psikolog gibi meslek üyeleriyle işbirliği yapılmalıdır. Bu hemşirelik yaklaşımı sayesinde çocuğun eğitim hayatına devam etmesi, topluma kazandırılması ve gelecek ile ilgili beklentilerinin olması sağlanacaktır.^53,66,75

Sonuç

Çocuk istismarının hem çocukluk döneminde hem de yetişkinlik döneminde ruhsal yönden birçok yıkıcı etkisi bulunmaktadır. Bu anlamda ruh sağlığı ekibinin önemli bir üyesi olan psikiyatri hemşirelerinin istismarın erken dönemde tespit edilmesinde, istismarı önleme çalışmalarında ve istismar sonrası yaklaşımda etkin bir rol alması gerekmektedir. Bu doğrultuda psikiyatri hemşirelerinin istismar konusunda bilgi ve becerilerini artırmaları, kanıt temelli müdahale çalışmaları ile çocuk ruh sağlığını iyileştirmeye katkı sağlamaları önerilebilir.

Etik

Yazarlık Katkıları

Konsept: Z.G.Y.D., M.Y., S.Y., Dizayn: Z.G.Y.D., M.Y., S.Y., Veri Toplama veya İşleme: Z.G.Y.D., M.Y., Analiz veya Yorumlama: M.Y., S.Y., Literatür Arama: Z.G.Y.D., M.Y., Yazan: Z.G.Y.D., M.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.