Giriş
Sağlık okuryazarlığı, “bireylerin iyi sağlığı geliştirecek ve sürdürecek şekilde bilgiye erişme, bilgiyi anlama ve kullanma motivasyonunu ve yeteneğini belirleyen bilişsel ve sosyal beceriler” olarak tanımlanmaktadır.1 Sağlık okuryazarlığının gelişmeye devam eden bir unsuru olan ruh sağlığı okuryazarlığı (RSOY) bireylerin ruh sağlığı için oldukça önemlidir.2
RSOY ilk kez Jorm ve ark.3 tarafından; “ruhsal bozuklukların tanınmasına, yönetilmesine ve önlenmesine yönelik bilgi ve inanç” olarak tanımlanmıştır. Kavram, ilerleyen zamanlarda ruh sağlığının güçlendirilmesi odağında ele alınarak daha kapsamlı bir çerçevede yeniden tanımlanmıştır.4-6 Güçlendirme odağı ile yeniden ele alınan kavramın; “iyi bir ruh sağlığının nasıl elde edileceği ve korunacağını anlamak, ruhsal bozuklukları ve tedavilerini anlamak, ruhsal bozukluklarla ilgili damgalamayı azaltmak ve yardım arama etkinliğini artırmak” şeklinde dört bileşenden oluştuğu ortaya koyulmuştur.4-7 Kavramın bu şekilde tanımlanmasının ardından RSOY’nin bilgi, tutum ve yardım arama biçiminde bağlantılı üç bileşenle de açıklanabileceği ifade edilmiştir.8 Ayrıca, Dias ve ark.9 RSOY’nin ruh sağlığı ile ilgili durumları tanıma ve ne yapılacağını bilmede önemli olduğunu, bu nedenle de son yıllarda araştırma odağı haline geldiğini belirtmiştir. Araştırmacıların da belirttiği gibi literatür incelendiğinde Jorm ve ark.3 tarafından başlatılan farkındalık ve araştırma ağının gün geçtikçe arttığı görülmektedir.10-18 Kavrama ilişkin farkındalığın ve araştırma ağının arttığı ifade edilmekle birlikte dikkat çeken bir nokta da araştırmaların çoğunlukla batı ülkeleri bağlamında gerçekleştirildiği19-21 ve kavramın ilk yıllarında ruhsal bozukluk odaklı gerçekleştirilen çalışmaların son yıllarda okul, ergen, öğretmen ve önleyicilik odaklı çalışmalar olduğudur.22-26
Kutcher ve ark.27 RSOY’nin gençler için ruhsal sağlık müdahalelerinin odağı haline gelmesinin önemli olduğunu ifade etmiştir. Ergenlik dönemindeki hızlı değişimler, bu yaş grubunun ruhsal değişim ve gelişim açısından zorlanmalara daha yatkın olması ve özellikle araştırmalarca da ortaya koyulduğu üzere ruhsal bozuklukların başlangıç döneminin de bu dönem olması28,29 gibi sebepler de düşünüldüğünde ergenlerin ruh sağlığı ile ilgili farkındalıklarını, bilgilerini artırmanın önemli olduğu söylenebilir. Bu da ergenler için sağlanacak okul içi ve okul dışı çeşitli müdahale programları, gençlik kampanyaları gibi girişimlerle sağlanabilir. Ancak, Kuzey Kıbrıs ve Türkiye açısından baktığımızda RSOY ile ilgili herhangi bir eğitim programının olmadığı görülmektedir. Bununla birlikte gerek bu tür müdahale eğitimlerinin bireyler üzerindeki etkisini belirleyebilmek gerek bireylerin herhangi bir müdahale programı olmaksızın RSOY seviyelerini anlayabilmek açısından kavramla ilgili ölçme araçları bağlamında yapılan ve yapılacak çalışmaların da oldukça önemli olduğu ifade edilebilir.
Ölçme aracı bağlamında literatür incelendiğinde yurt dışında RSOY ile ilgili çoğunlukla yetişkin odaklı9,30-36 olmakla birlikte ergenlerin de RSOY’yi belirleyebilmek amacıyla bazı çalışmaların olduğu görülmektedir.2,37-39 Türkçe literatürde ise az sayıda çalışmanın yer aldığı, bu çalışmaların yetişkin odaklı olduğu ve birisi dışında40 hepsinin uyarlama çalışmaları şeklinde olduğu görülmüştür.41-43 Ayrıca, ergen ruh sağlığı okuryazarlığına en yakın olarak Mercan ve Coşkun44 tarafından uyarlaması yapılan ruh sağlığını geliştirici bilgiler ölçeği var olmakla birlikte, ölçek tam olarak ruh sağlığı okuryazarlığının bütün boyutlarını kapsamamaktadır. Görüldüğü üzere yurt dışı literatürde oldukça önemli görülen ve üzerinde durulan RSOY kavramına ilişkin Türk kültürüne özgü ergenlere yönelik herhangi bir ölçme aracının olmaması zorlayıcı yaşam olaylarının arttığı bu günlerde toplumun kırılgan bir kitlesini yansıtan ergenlerin ruh sağlığını güçlendirebilme hususunda önemli bir literatür boşluğu oluşturmaktadır.
Bu araştırmanın amacı ergenlerin (12-17 yaş) RSOY’yi ölçebilmek amacıyla Kutcher ve ark.’nın4-6 kavramsallaştırmasına dayalı olarak bir ölçme aracının geliştirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Grupları
Çalışma Grubu 1: Kuzey Kıbrıs
Kuzey Kıbrıs çalışma grubunu 2021-2022 eğitim öğretim yılında Kuzey Kıbrıs’ta öğrenim gören 994 öğrenci oluşturmaktadır. Gruptan toplanan veriler seçkisiz biçimde iki gruba atanmıştır. İlk grup (n1=494) ile açıklayıcı faktör analizi (AFA), ikinci grup (n2=500) ile doğrulayıcı faktör analizi (DFA) yapılması planlanmıştır. Analizler öncesinde uç değerler analiz dışında bırakılmıştır. Böylece AFA’ya dahil edilen öğrenci sayısı n1=394 olarak; DFA’ya dahil edilen öğrenci sayısı ise n2=418’dir. Grubun yaş ortalaması 14,6 yıldır.
Çalışma Grubu 2: Türkiye
Türkiye çalışma grubunu 2021-2022 eğitim öğretim yılında Eskişehir’de farklı okul türlerinde öğrenim gören 495 öğrenci oluşturmaktadır. Analizler öncesinde uç değerler analiz dışında bırakılmıştır. Böylece, analize dahil edilen öğrenci sayısı n=422’dir. Grubun yaş ortalaması 14 yıldır.
Ölçeğin Geliştirilmesi Süreci
Aşama 1: Madde Oluşturma, ölçek geliştirme sürecinde ilk olarak literatürde yer alan çalışmalar incelenmiştir. İncelemeler sonrasında ergen RSOY kavramı için Kutcher ve ark.’nın4-6 kavramsallaştırması çerçevesinde Wei ve ark.8 tarafından ortaya koyulan bileşenler doğrultusunda davranış göstergeleri oluşturulmuştur.
Aynı zamanda araştırma kapsamında ele alınacak kavramsal yapının Türk kültürüne uygunluğu hususu göz önünde bulundurularak özellikle kavramsal yapıda yer alan ruh sağlığı sorunları ile ilgili maddelerin yazımında sadece literatüre bağlı kalınmasının kültüre duyarlılık açısından zayıflatıcı bir etki oluşturacağı düşünülmüştür. Bu bağlamda ölçek maddelerini oluşturmadan önce Kuzey Kıbrıs’ta ve Türkiye’de farklı ruh sağlığı alanlarında (rehberlik ve psikolojik danışma, psikoloji, çocuk ve ergen ruh sağlığı, ruh sağlığı hemşireliği gibi) ergenlerle çalışma deneyimine sahip olan uzmanlar ile Türk kültüründe yetişen ergenlerin ruh sağlığına ilişkin iki aşamadan oluşan uzman paneli gerçekleştirilmiştir. Uzman panelinin ilk aşamasında özellikle Türk kültüründe 12-17 yaş arası bireylerin yaşadığı ruh sağlığı sorunlarına ilişkin açık uçlu sorular kullanılmıştır. Uzmanlardan gelen cevaplar içerik analizine tabi tutulmuştur. Elde edilen analiz sonuçlarına dayalı olarak, ilgili literatür temelinde ölçek havuzu oluşturulmuş ve ikinci aşamada uzmanlara sunulmuştur. Uzmanlardan gelen cevaplar uzlaşma katsayısı esas alınarak değerlendirilmiş ve uzlaşılan maddeler taslak ölçek formuna yerleştirilmiştir. Ayrıca, 12-17 yaş arasındaki 30 ergenle olgu örnekleri üzerinden online platformda bireysel görüşme veya odak grup görüşmeleri yürütülmüştür. Bu süreçler sonrasında taslak ölçek formu oluşturulmuş ve 10 uzmandan (rehberlik ve psikolojik danışma, psikoloji, klinik psikoloji, halk sağlığı ve gelişim psikolojisi alanlarından) geribildirim alınmıştır. Ölçek maddeleri dil uzmanlarınca da incelenmiştir. Bu geribildirimler sonucunda ön deneme uygulaması için 46 madde ölçek formunda yer almıştır ve 45 ergen ile ön deneme uygulaması gerçekleştirilmiştir. Elde edilen veriler ölçek formunun deneme uygulaması için hazır olduğunu göstermiştir.
Aşama 2: Deneme Uygulaması, ölçeğin deneme formu Kuzey Kıbrıs’ta farklı okullarda öğrenim gören 12-17 yaş arası bireylere yüz yüze uygulanmıştır.
Aşama 3: Analizlerin Yapılması, ölçeğin psikometrik özelliklerinin incelenebilmesi amacıyla gerekli geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır.
Aşama 4: İkincil Doğrulama Çalışması, Kuzey Kıbrıs’ta gerekli psikometrik değerlendirmelerle elde edilen yapının Türkiye’de de aynı olup olmadığının belirlenmesi için ölçek Türkiye’de de 12-17 yaş arası bireylere uygulanmış ve ölçekle ilgili gerekli analizler yapılmıştır.
Verilerin Toplanması ve Etik Beyan
Bu çalışma Helsinki Bildirgesine45 ve etik kurallara uygundur. Bu kapsamda araştırmaya başlamadan önce Gazi Üniversitesi Etik Kurulu’nun 26.01.2021 tarih ve 02 sayılı toplantısından 2021-139 araştırma kod numarası ile etik onay alınmıştır. Ayrıca, Kuzey Kıbrıs Milli Eğitim Bakanlığı ve Eskişehir İl Milli Eğitim Müdürlüğü'nden de gerekli izinler alınmıştır. Katılımcıların velileri ve katılımcılar da veri toplanmadan önce araştırmanın amacı ile ilgili bilgilendirilerek gönüllü olanlar araştırmaya dahil edilmiştir. Kuzey Kıbrıs’ta uygulamalar yüz yüze ve birinci araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiştir. Eskişehir’deki veriler ise online platform üzerinden toplanmıştır.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi için SPSS 26.0 (IBM Inc., Armonk, NY) ve LISREL 8.80 (Scientific Software International, Inc, Skokie, IL) paket programları kullanılmıştır. Ölçeğin geçerlik çalışmaları AFA ve DFA ile; güvenirlik çalışmaları da iç tutarlılık ve test-tekrar test analizleri ile gerçekleştirilmiştir.
Bulgular
Açıklayıcı Faktör Analizi
Ölçeğin yapı geçerliğini belirleyebilmek amacıyla ilk olarak AFA gerçekleştirilmiştir.
Verilerin faktör analizine uygunluğunu saptamak üzere Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) katsayısı hesaplanmış ve Bartlett Sphericity testi yapılmıştır. KMO değeri 0,833; Barlett Sphericity testi ki-kare değeri ise x2=8159,118 (p=0,00) olarak belirlenmiştir. KMO katsayısının ilgili değerin 0,5’ten büyük olması ve Barlett testi değerinin anlamlı çıkması verilerin AFA yapmaya uygun olduğunu göstermektedir.46,47
AFA ile ergen ruh sağlığı okuryazarlığı ölçeğinin (ERSOÖ) öz değeri 1’den büyük 12 faktör altında toplandığı ortaya çıkmıştır. Bu 12 faktörün, ERSOÖ’ye ilişkin açıkladığı varyans 55,6’dır. Maddelerin faktörlere yük verme durumu, faktör yükü oranları ve dağılımları ile faktör yükleri arasındaki farklılıklar gibi unsurlara odaklanılmıştır. Ayrıca, her bir faktörde en az üç madde bulunması hususu da göz önünde bulundurulmuştur. Böylelikle, AFA ile madde öz değeri 1’den büyük dört faktörlü bir yapı oluşmuştur (Tablo 1).
AFA sonucunda faktör yükleri 0,549 ile 0,796 arasında değişmekte olan dört faktörlü bu yapının toplam varyansın51,8’ini açıkladığı görülmüştür. Birinci faktör toplam varyansın %24,6’sını açıklayarak “pozitif ruh sağlığı”; ikinci faktör %11,5’ini açıklayarak “yardım arama”; üçüncü faktör %8,2’siniaçıklayarak “uyarı işaretlerinin tanınması” ve dördüncü faktör %7,5’ini açıklayarak “olumlu tutum” şeklinde isimlendirilmiştir.
Ölçeğin alt faktörlerine ilişkin korelasyon katsayıları da hesaplanmıştır (Tablo 2).
Alt faktörlere ilişkin korelasyonlar 0,18 ile 0,35 arasında değişmekte olup, faktörlerin birbirleriyle olan ilişkileri orta ve düşük düzeyde anlamlılık göstermiştir.
Doğrulayıcı Faktör Analizi
Kuzey Kıbrıs
Ortaya çıkan dört faktörlü yapının geçerliğinin test edilmesi için birinci ve ikinci düzey DFA gerçekleştirilmiştir. Birinci düzey DFA sonucunda elde edilmiş uyum indeksleri c2/standart sapma (SS)=2,12, RMSEA=0,05, CFI=0,95, TLI=0,94, NFI=0,91, GFI=0,94, AGFI=0,91, RMR=0,05, SRMR=0,05 şeklinde bulunmuştur. Birinci düzey DFA’nın arkasından yapılan ikinci düzey DFA sonucunda elde edilmiş uyum indeksleri c2/SS=2,12, RMSEA=0,05, CFI=0,95, TLI=0,94, NFI=0,91, GFI=0,93, AGFI=0,91, RMR=0,05, SRMR=0,05 şeklinde bulunmuştur. Birinci ve ikinci düzey DFA sonuçları modelin bazı değerler açısından mükemmel/iyi bazı değerler açısından da kabul edilebilir uyum indekslerine sahip olduğunu göstermiştir.48-50
Türkiye
Ölçek ile ilgili Kuzey Kıbrıs’ta doğrulanan dört faktörlü yapının Türkiye’deki geçerliğine ilişkin kanıt sağlamak için birinci ve ikinci düzey DFA gerçekleştirilmiştir. Birinci düzey DFA sonucunda elde edilmiş uyum indeksleri c2/SS=2,27, RMSEA=0,05, CFI=0,96, TLI=0,94, NFI=0,96, GFI=0,93, AGFI=0,90, RMR=0,03, SRMR=0,06 şeklinde bulunmuştur. Birinci düzey DFA’nın arkasından ikinci düzey DFA yapılmıştır ve elde edilen uyum indeksleri c2/SS=2,37, RMSEA=0,05, CFI=0,96, TLI=0,95, NFI=0,93, GFI=0,92, AGFI=0,90, RMR=0,04, SRMR=0,06 şeklinde bulunmuştur. Birinci ve ikinci düzey DFA sonuçları modelin bazı değerler açısından mükemmel/iyi uyum bazı değerler açısından kabul edilebilir uyum indekslerine sahip olduğunu göstermiştir.48-50
Ayırt Edici Geçerlik
Hem Kuzey Kıbrıs’ta hem de Türkiye’de elde edilen veriler üzerinde ölçeğin her bir maddesinin ayırt ediciliğini belirlemek için ilişkisiz gruplar t-testi gerçekleştirilmiştir. Her iki ülke bağlamında da elde edilen sonuçların p<0,01 düzeyinde anlamlı olduğu görülmüştür.
Güvenirliğe İlişkin Bulgular
İç Tutarlılık Güvenirliği
İç tutarlılık analizi Kuzey Kıbrıs ve Türkiye’de ayrı ayrı gerçekleştirilmiş olup ölçeğin tümüne ilişkin Cronbach alfa katsayısı Kuzey Kıbrıs örnekleminde 0,80; Türkiye örnekleminde 0,84; pozitif ruh sağlığı faktöründe Kuzey Kıbrıs örnekleminde 0,73 ve Türkiye örnekleminde 0,72; yardım arama alt ölçeğinde Kuzey Kıbrıs örnekleminde 0,72 ve Türkiye örnekleminde 0,77; uyarı işaretlerinin tanınması alt ölçeğinde Kuzey Kıbrıs örnekleminde 0,73 ve Türkiye örnekleminde 0,80 ve olumlu tutum alt ölçeğinde ise Kuzey Kıbrıs örnekleminde 0,66 ve Türkiye örnekleminde 0,62 olarak hesaplanmıştır.
Nunnally ve Bernstein51 güvenirlik katsayısı için 0,70 değerinin kabul edilebilir değer olduğunu belirtmelerinin yanında bu değerin 0,60’a kadar kabul edilebileceğini ifade etmişlerdir. Bu bağlamda ölçekten elde edilen güvenilirlik katsayılarının yeterli düzeyde olduğu söylenebilir.
Test-Tekrar Test Güvenirliği
Ölçek, Kuzey Kıbrıs’ta öğrenim gören 71 öğrenciye ilk uygulamadan yaklaşık dört hafta sonra ikinci kez uygulanmış olup test-tekrar test güvenirliği 0,78 olarak hesaplanmıştır.
Tartışma
Araştırmada ergenlerin (12-17 yaş) RSOY’unu ölçebilmek amacıyla Türk kültürüne uygun bir ölçme aracı geliştirilmiş ve psikometrik özellikler bakımından incelenmiştir. Bu bağlamda ölçek geliştirme süreci öncelikle Kuzey Kıbrıs’ta gerçekleştirilmiş ve ölçeğin dört faktörlü bir yapıdan oluştuğu görülmüştür. Söz konusu bu yapının Türkiye’deki ergen örneklemi üzerinde de aynı olup olmadığı DFA kullanılarak incelenmiştir. Her iki Türk toplumunda da elde edilen sonuçlar ölçeğin dört faktörlü bir yapıdan oluştuğunu göstermiştir.
Ölçeğin geçerlik çalışmaları kapsamında yapı ve kapsam geçerliğine bakılmıştır.49,52 Kapsam geçerliği için ruh sağlığı alanları, halk sağlığı ve dil özellikleri açısından Türkçe dil uzmanı gibi uzmanların değerlendirmelerine başvurulmuştur. Yapı geçerliği için ise öncelikle AFA gerçekleştirilmiştir. AFA’da elde edilen yapının doğrulanabilmesi için de DFA gerçekleştirilmiştir.
Ölçeğin deneme formu (n=46) üzerinden gerçekleştirilen AFA sonucunda oluşan yapı ve bu faktörleri açıklayan bir model kurulmuştur. Model; %51,80 oranında toplam varyans, dört faktör ve 18 madde olduğunu göstermiştir.
AFA ile ulaşılan bu yapının yapı geçerliğinin test edilebilmesi için öncelikle Kuzey Kıbrıs örneklemi üzerinde DFA gerçekleştirilerek uyum indekslerine bakılmıştır. Elde edilen uyum indeksleri incelendiğinde bazı değerlerin mükemmel/iyi bir uyuma bazı değerlerin de kabul edilebilir uyuma karşılık geldiği görülmüştür.48-50 Türkiye’deki ergen örnekleminde yapılan DFA sonucu elde edilen uyum indekslerinin de benzer şekilde olduğu ortaya çıkmıştır. Özetle, bu sonuçlar gerek Kuzey Kıbrıs bağlamında gerek Türkiye bağlamında dört faktörden oluşan ERSOÖ’nün geçerli bir yapıya sahip olduğunu yani Türk kültürü açısından ölçeğin geçerliliğini göstermiştir.
Ölçeğin güvenirliği kapsamında iç tutarlılık ve test-tekrar test analizleri yapılmıştır. DeVellis53 0,80 ve 0,90 arası cronbach alfa değerinin çok iyi olduğunu belirtmiştir. Bu kapsamda ölçeğin bütünü için iki ülkede de elde edilen Cronbach's alpha değerinin çok iyi seviyede olduğu ifade edilebilir. Ayrıca, ölçeğin kararlılığının incelendiği test-tekrar test güvenirliği de 0,78 olarak hesaplanmıştır. Elde edilen bu sonuç da ölçeğin güvenirlik kanıtlarının yeterli olduğunu göstermektedir.53 Böylelikle ölçeğin ergen ruh sağlığı okuryazarlığı ölçümleri için güvenilir bir ölçme aracı olduğu ifade edilebilir.
Mevcut çalışmanın örneklem büyüklüğü ve ölçeğin geçerliğine bir kanıt daha sağlamak amacıyla iki ayrı Türk toplumunda geçerlik ve güvenirlik çalışmalarının yürütülmüş olması çalışmanın güçlü yönlerindendir. Ayrıca, özellikle madde havuzu oluşturulması evresinde sadece literatüre bağlı kalınarak maddeler oluşturulmamıştır. İlgili literatürün yanında, ölçeğin Türk kültürüne uygun olmasının önemsenmesi, ruh sağlığı sorunları ile ruhsal bozuklukların yoğunluğunun her kültürde farklılaştığının düşünülmesi gibi sebeplerle hem Kuzey Kıbrıs’tan hem de Türkiye’den ruh sağlığı ile ilgili farklı alanlarda çalışan uzmanlardan oluşan bir ekiple uzman paneli gerçekleştirilmiştir. Ayrıca ilgili yaş grubu ile de odak grup ve bireysel görüşmeler gerçekleştirilmiştir. Bütün bunlar yapının doğru kurulabilmesi ile ilgili çalışmaya güç kazandırmıştır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
İlgili çalışmanın güçlü yönleri yanında bazı sınırlılıkları da bulunmaktadır. Bunlardan birisi Kuzey Kıbrıs’ta veriler yüz yüze toplanırken Türkiye’deki veriler online platform üzerinden toplanmıştır. Bir diğer sınırlılık ise test-tekrar test güvenirliğinin sadece Kuzey Kıbrıs’ta yapılmış olmasıdır. Bu nedenle gelecekte yapılacak bu tip çalışmalarda bu hususlara da dikkat edilerek çalışmaların yürütülmesi önerilebilir.
Sonuç
Sonuç olarak ERSOÖ 18 madde ve pozitif ruh sağlığı, yardım arama, uyarı işaretlerinin tanınması ve olumlu tutum şeklinde dört alt ölçekten oluşan, gelecekte yapılacak araştırmalarda yararlanılabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçme aracıdır. Türk kültüründe ergen RSOY’u ile ilgili herhangi bir ölçüm aracının da olmadığı göz önünde bulundurulduğunda mevcut çalışmanın ergenlere yönelik ruh sağlığı okuryazarlığı müdahaleleri başta olmak üzere ergen ruh sağlığı ile ilgili gerçekleştirilecek çalışmalarda kullanılabilirlik açısından literatürde önemli bir boşluğu doldurduğu ifade edilebilir. Bunun yanında gelecek çalışmalarda ölçek farklı gruplarda uygulanabilir ve ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışmaları tekrarlanabilir. Böylelikle ölçeğin geçerliği ve güvenirliğine bir katkı daha sağlanabilir. Ayrıca, RSOY kavramı ile ilgili Türk kültürü bağlamında gelişmemiş bir literatür olduğu düşünüldüğünde ergenlerde RSOY’u etkileyebilecek faktörler gibi hususlar da dikkate alınarak ayrıntılı çalışmalar gerçekleştirilebilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Araştırmaya başlamadan önce Gazi Üniversitesi Etik Kurulu’nun 26.01.2021 tarih ve 02 sayılı toplantısından 2021-139 araştırma kod numarası ile etik onay alınmıştır.
Hasta Onayı: Katılımcıların velileri ve katılımcılar da veri toplanmadan önce araştırmanın amacı ile ilgili bilgilendirilerek gönüllü olanlar araştırmaya dahil edilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Z.T.M., G.Y., Dizayn: Z.T.M., Veri Toplama veya İşleme: Z.T.M., Analiz veya Yorumlama: Z.T.M., Literatür Arama: Z.T.M., Yazan: Z.T.M., G.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.