ÖZ
Zorla yerlerinden edilmiş çocuklar ve ergenler, dünya üzerindeki mülteci nüfusunun yarısını oluşturmaktadır. Refakatsiz mülteci çocuklar ve ergenler psikopatolojiler açısından özellikle risk altında olan bir gruptur. Bu riskin sebebi sadece başka bir ülkede yaşamlarını sürdüren mülteciler olmaları değil, aynı zamanda ebeveynlerinin yokluğu nedeniyle travmatik deneyimler, sömürü veya istismar gibi olaylarla karşılaşma risklerinin artmış olmasıdır. Birçok çocuk göç sürecinden önce ve göç sırasında şiddet içeren eylemlere ve sevdiklerinin zarar görmesine tanık olur ya da kendisi hayati tehlike yaşarken, duygusal travma sığınılan ülkeye ulaştıktan sonra da sıklıkla devam etmektedir. Geride kalanlar hakkında duyulan endişe, geleceğe ilişkin belirsizlik ve mülteci olmanın yoksunluğu, çoğu zaman çocukların yaşadığı ruhsal zorlanmaların sürmesine neden olmaktadır. Refakatsiz mülteci çocukların ruh sağlığı alanındaki sorunlarının anlaşılması, uygun tedavi ve koruyucu önlemlerin sağlanması açısından büyük önem taşımaktadır.
Giriş
Günümüzde, giderek artan sayıda çocuk ve ergen savaş, organize şiddet, siyasi veya dini çatışmalardan kaçmak için evlerinden uzaklaşmak durumunda kalmaktadır.1 Uluslararası hukuk bakımından sığınmacılar ve mülteciler konusundaki hukuki zemin 1951 tarihli “Mültecilerin Hukuki Durumuna Dair Cenevre Sözleşmesi” ve bunu tamamlayan “Mültecilerin Hukuk Statüsüne İlişkin 1967 Protokolü” ile düzenlenmiştir. Bu anlaşmaya göre: “Mülteci; ırkı, dini, tabiiyeti, belli bir toplumsal gruba mensubiyeti veya siyasi düşünceleri yüzünden, zulme uğrayacağından haklı sebeplerle korktuğu için vatandaşı olduğu ülkenin dışında bulunan ve bu ülkenin korumasından yararlanamayan, ya da söz konusu korku nedeniyle, yararlanmak istemeyen yahut tabiiyeti yoksa ve bu tür olaylar sonucu önceden yaşadığı ikamet ülkesinin dışında bulunan, oraya dönemeyen veya söz konusu korku nedeniyle dönmek istemeyen her şahıs” olarak tanımlanmıştır. Birleşmiş Milletler Mülteci Örgütü 2019 yılı verilerine göre dünyada 79,5 milyon zorla yerinden edilmiş kişi bulunmaktadır ve bu kişilerin %40’ının 18 yaş altında olduğu tahmin edilmektedir.2
Bir refakatsiz mülteci çocuk (RMÇ): “18 yaşın altında, her iki ebeveyninden ayrı, yasa veya geleneklerle bunu yapma sorumluluğu olan bir yetişkin tarafından bakılamayan kişi” olarak tanımlanmaktadır.3 Doğru ve kapsamlı tanımlamaya yönelik zorluklar, kesin rakamlar ve detaylı demografik bilgiler edinmeyi zorlaştırmaktadır. Mevcut veriler RMÇ’lerin başlıca menşei ülkelerinin Suriye, Afganistan, Eritre, Somali ve Arnavutluk olduğunu, büyük çoğunluğunun 14-17 yaş arası erkeklerden meydana geldiğini ancak kadın ve küçük yaştaki RMÇ’lerin oranının da giderek arttığını ortaya koymaktadır.4 Bazen mülteci çocuklar bir ülkeye yanlarında kendilerinin bakımından temel olarak sorumlu olmayan erişkinlerle gelebilmektedir. Ancak bu çocuklar, yanlarında kimse olmadan bir ülkeye gelen refakatsiz çocuklardan daha az incinebilir durumda olmayıp, onlarla aynı yasal statüde bulunmaktadırlar.
Çocuk mülteciler homojen bir popülasyon değildir ve yaşadıkları deneyimler bakımından farklılık gösterirler. Bazı RMÇ’ler yakın akrabalarının öldürülmesine, tecavüze uğramasına, tutuklanmasına ya da kaybolmasına tanıklık etmiştir. Bazıları da hapse atılmış, işkence görmüş ya da kaçırma, zorla evlendirme ve zorla silahaltına alma gibi şiddet biçimlerine maruz kalmıştır. Bu durumdaki birçok çocuk hayatlarının büyük kısmını vatanlarından uzakta geçirmekte ve bu esnada tekrar tekrar zulümden ve çatışmadan kaçmak zorunda kalmaktadır. Bazı çocuklar ülkelerinin ve topluluklarının yakınındaki mülteci kamplarına sığınırken, diğerleri kendilerini çok daha uzaklarda, ailelerinden ayrı ve evlerine geri dönme imkanından yoksun bulabilmektedirler.5
RMÇ’lerin göç etme süreçleri farklı gerekçelere dayanmaktadır. Mülteci çocukları tek başlarına ve korumasız şekilde göçe zorlayan sebeplerin başında şiddet, silahlı çatışma, zulüm, doğal afetler, iklim değişikliği nedeniyle oluşan tahribat, yoksulluk, eşitsizlik ve kişilerin daha iyi bir yaşam arayışı gelmektedir. Birçok kişi hedef ülkelerde daha iyi eğitim ve iş imkanı bulacağına inandığı için göç etmektedir. Bazı durumlarda ise reşit olmayan çocukların istenmeyen çocuk evliliklerinden, cinsiyete dayalı şiddetten (özellikle kız çocuklar) veya zorunlu askerlik hizmetinden (özellikle erkek çocuklar) kaçmak için evlerini terk ettikleri görülmektedir. Genel itibarıyla kızların ve kadınların erkek çocuklara ve yetişkin erkeklere kıyasla göç etme kararında daha az yetki sahibi oldukları bilinmektedir; bu karar genellikle aileler tarafından alınmaktadır. Çocukları göçe teşvik eden etkenlerin başında aileler gelmektedir. Kimi çocuklar ebeveynleri öldüğü veya onları koruma altına alacak başka aile bireyleri olmadığı için göç ederken kimileri de kendilerinden önce göç etmiş aile bireylerinin yanına ulaşmak için evlerini terk etmektedir. Bazı durumlarda ise çocuklar, yaşlı aile üyelerine göre başarı şansları daha yüksek olduğundan tek başlarına göç yolculuğuna çıkmaktadır.6
Dünyada ve Türkiye’de RMÇ’ye ilişkin istatistiki verilerin yetersizliği sorunun boyutlarının anlaşılmasını zorlaştırmaktadır. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF); “Çocuk Çocuktur: Yollardaki Çocukların Şiddet, İstismar ve Sömürüden Korunması” başlıklı raporunda tek başına göç sürecini yaşayan mülteci ve göçmen çocukların sayısının 2010 yılından bu yana beş kat arttığını ifade etmektedir.7 UNICEF, RMÇ’lerin sayısını 2010 ve 2011 yıllarında 66 bin olarak belirtirken, 2015 ve 2016 yıllarında bu çocukların sayısının yaklaşık 80 ülkede en az 300 bine ulaştığını vurgulamaktadır. Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği Küresel Eğilimler Raporu, 153 bin yalnız seyahat eden veya ailelerinden ayrı düşmüş çocuğun farklı ülkelerde sığınma başvurusunda bulunduğunu ve bu sayının muhtemelen gerçek rakamların altında bir tahmin olduğunu ifade etmektedir. Dünya çapındaki RMÇ’lerin yarısı Güney Sudan kökenlidir ve ülkedeki mülteci nüfusunun yüzde altısını temsil eden 41 bin RMÇ ile en yüksek sayı Etiyopya’dan bildirilmiştir.8
Türkiye, coğrafi ve stratejik konumu nedeniyle tarih boyunca göç hareketlerine ev sahipliği yapmıştır. Türkiye’nin göç gerçeği son yıllarda özellikle ülkenin doğu ve güneyindeki komşu ülkelerde yaşanan savaş ve istikrarsızlık ile daha karmaşık ve kitlesel bir boyut kazanmıştır. Türkiye’de RMÇ’ye ilişkin istatistik verilerine ise 2005 yılından itibaren ulaşılabilmektedir. 2005-2012 yılları arasında sığınma talebinde bulunan RMÇ sayısı, çoğu Afganistan, Somali ve İran kökenli, 342’si erkek olmak üzere 352 olarak saptanmıştır. 2007-2011 yılları arasında ise 24.569 kaçak çocuk göçmen yakalanmıştır ve bu sayıya Suriyeli göçmen çocuklar dahil edilmemiştir.9 Bu çocuklar, kolluk kuvvetlerince tespit edilmiş, kayıt altına alınmış ve statüleriyle ilgili yasal sürecin başlatıldığı çocuklardır. Dünyada ve ülkemizde RMÇ’ye ilişkin sayıların çok daha fazla olduğu düşünülmektedir. 2023 verilerine bakıldığında Suriye’deki göç dalgası ile gelen ve geçici koruma kapsamında kamplarda yaşayan 0-18 yaş aralığındaki erkek çocuk sayısı 857.922 ve kız çocukların sayısı 800.178’dir.10 Bu çocuklardan kaçının refakatsiz olduğuna dair resmi bir istatistik bulunmamaktadır. Ancak sadece bu sayılar bile düzensiz göç sürecinde çocukların önemli bir popülasyon olduğuna işaret etmektedir.
Ruh sağlığı alanında, RMÇ’ler mülteci popülasyonu içinde özellikle risk altında bir grup olarak görülmektedir. Bunun sebeplerinden biri olarak öne sürülen “doz etkisi”, travma sonrası stresin travmatik deneyimlerin sayısı ile ilişkili olduğunu öne sürer ve refakatçisi olan mülteci çocuklara kıyasla, RMÇ’lerin daha fazla sayıda travmatik olay yaşadığı bildirilmektedir.11, 12 Ayrıca, kişi için önemli birinden (örneğin ebeveynlerden) ayrılma deneyimi, artmış travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) riski ile ilişkilidir.13 Buna ek olarak, aile, göç bağlamında “strese karşı bir tampon” olarak görülmektedir ve RMÇ’ler bu koruyucu faktörden yoksundur.14, 15 Bu nedenle araştırmacılar RMÇ’lerin, daha fazla ruhsal bozukluğa sahip olma ihtimali yüksek olan, oldukça savunmasız bir grup olduğu sonucuna varmıştır. Bu sonuç, RMÇ’lerin, mülteci olmayan çocuklara ve refakatçisi olan mülteci çocuklara göre daha fazla ve/veya daha şiddetli psikopatoloji yaşadığını ortaya koyan çalışmalar ile doğrulanmaktadır.5, 15
RMÇ’ler de dahil olmak üzere mülteciler hakkındaki veriler ve bilgiler esas olarak hükümetlerin ve sivil toplum kuruluşlarının raporları aracılığıyla elde edilmektedir ancak bu örneklem için ruh sağlığı alanındaki bilgiler yetersizdir ve raporlarda ruh sağlığı istatistikleri genellikle yer almamaktadır. Dünya genelinde RMÇ sayısının giderek arttığı ve bu grubun ruh sağlığı sorunları açısından artmış risk altında bulunduğu göz önüne alındığında, bu mülteci grubunun ihmal edilen ruh sağlığı ihtiyaçlarına yönelik müdahaleler önem kazanmaktadır. Bu makalede RMÇ’lerin ruh sağlığı ile ilgili mevcut çalışmaların gözden geçirilmesi ve özetlenmesi amaçlanmıştır.
RMÇ’ler ve Ruhsal Bozuklukların Yaygınlığı
RMÇ’ler genellikle silahlı çatışmalardan ve insan hakları ihlallerinden kaçmak için ülkelerinden uzaklaşmaya zorlanmışlardır. Bu çocuklar, diğer mülteci çocuklarla benzer sıkıntılar yaşasalar da ailelerinden ayrılma veya ailelerinin kayıplarının yanı sıra ebeveyn desteği olmadan yerinden olma ve yeniden yerleştirme süreçleriyle tek başlarına mücadele etmek zorunda kalmaktadırlar. Maruz kaldıkları kayıplar, yaşadıkları travmalar ve artmış incinebilirilikleri nedeniyle RMÇ popülasyonunda refakatçisi olan mülteci çocuklara göre psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığı daha yüksektir.16
Mevcut literatüre bakıldığında, RMÇ’lerin ruh sağlığı alanındaki zorlanmalarının büyük ölçüde TSSB bağlamında ele alındığı görülmektedir. Mülteci çocukların sıklıkla tekrarlayan travmatik deneyimleri ve aile bireyleri, akraba, arkadaş, ev ve eşyalar dahil kişisel kayıpları göz önünde bulundurulduğunda bu durum şaşırtıcı değildir.17 Bu çocukların, yeniden yerleştirme sırasında yeni bir kültüre uyum sağlama zorlukları, çeşitli kaynaklara sınırlı erişimleri, geleceklerine dair yaşadıkları belirsizlik ile destek ve rehberlik eksikliği TSSB’nin yanı sıra çocuk ve ergenlerde normal gelişimsel süreçleri de olumsuz etkilemektedir.18
Batı ülkelerinde yeniden yerleşimi takip eden süreçte, TSSB yetişkin mültecilerde olduğu gibi çocuk ve ergen mültecilerde de en yaygın görülen ruhsal bozukluk olarak gösterilmiştir.19 Gelişmiş ülkelerde travmatik stres semptomlarından veya TSSB’den etkilenen RMÇ’lerin oranını %20-53 arasında bildiren çeşitli çalışmalar mevcuttur.20 Bir çalışmada araştırmacılar RMÇ örnekleminde TSSB sıklığını %18 olarak bildirmişlerdir ve aynı çalışmada geç başlangıçlı TSSB sıklığı %16 olarak saptanmıştır ve geç başlangıçlı TSSB, ileri yaş, düşük eğitim düzeyi ve bildirilen stresli yaşam olaylarının sayısı ile ilişkili bulunmuştur.21 Norveç ve Belçika’da gerçekleştirilen yakın tarihli bir çalışma, RMÇ’lerin %53’ünün 18 aylık bir süre boyunca süreğen şekilde yüksek TSSB belirtileri bildirdiğini göstermiştir.22 Toplama kamplarından sağ kurtulan Kamboçyalı ergenlerin yer aldığı bir çalışmada; yeniden yerleşimi takiben, 14 yıl gibi uzun bir zaman sonra bile, geç başlangıçlı TSSB bulgularının ortaya çıkabildiği bildirilmiştir.23
RMÇ’lerde; daha büyük yaşta olmanın TSSB semptomları ile ilişkisi gösterilmiştir. RMÇ’lerin yerleştikleri ülkedeki yasal konumlarının 18 yaşına geldiklerinde yeniden değerlendirilecek olmasının geleceğe dair belirsizlik duygularını artırabileceği ve bu nedenle daha ileri yaşta olmanın TSSB için bir risk faktörü olabileceği ileri sürülmüştür.24 Aynı zamanda bazı çalışmalarda düşük eğitim düzeyinin de TSSB için diğer bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir.25 Düşük eğitim düzeyine sahip, reşit olmayan mülteci çocukların Batı toplumunun talepleriyle karşı karşıya kaldıklarında hissettikleri yetersizlik ve çaresizlik duygularının TSSB semptomlarının şiddetiyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, TSSB’nin şiddeti, özellikle RMÇ’lerde görülebilen suçluluk ve utanç duygularından da etkilenmektedir.26 TSSB gelişmini etkileyen diğer bir faktör, yerleşilen ülkede sağlanan desteğin miktarı ve yoğunluğudur. RMÇ’ler ile yapılan bir çalışmada, yaşamlarını düzenlemeleri için yeterli destek sağlanmayan çocuklarda TSSB ve depresif belirtiler anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.27Özellikle, ergen mülteciler ile gerçekleştirilen çalışmalarda, travmatik olay maruziyetinin TSSB ile, göç sonrası faktörlerin ise depresyon belirtileri ile daha fazla ilişkili olduğu gösterilmiştir.28, 29 Ayrıca ergen mültecilerde depresyon ve anksiyete belirtilerinin de TSSB ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir.30, 31 Her ne kadar literatürde kız cinsiyette olmanın TSSB riskini artırdığı gösterilmiş olsa da cinsiyetin etkisi RMÇ popülasyonunda daha az araştırılmıştır. TSSB semptomları ile ilgili olarak, cinsiyetin etkisini inceleyen altı çalışmadan üçünde kız RMÇ’lerin TSSB semptomlarından daha fazla etkilendiği saptanmıştır.22, 24, 32 İki çalışmada herhangi bir cinsiyet farkı bulunmadığı33, 34 ve bir çalışmada ise erkek RMÇ’lerde daha yüksek TSSB prevalansı olduğu saptanmıştır.21 Kız RMÇ’ler tarafından bildirilen cinsel istismar oranları daha yüksek olmasına rağmen, fiziksel saldırıya uğrama gibi diğer travmatik olaylar erkek RMÇ’ler arasında daha yaygındır.35
TSSB, savaşa ve çatışmaya maruz kalan çocuklarda yaygın olmakla birlikte, travmaya maruz kalan tüm çocukların TSSB geliştirmediğini vurgulamak önemlidir. Travmatik yaşantı sonrası hissedilen şiddetli sıkıntı ve korku travmaya karşı normal bir tepki olup, bu belirtilerde travmatik olaydan sonraki ilk aylarda ve yıllarda önemli ölçüde doğal bir iyileşme gözlenmektedir.36 Örneğin Punamäki ve ark.37 Gazze’de savaşa maruz kalan 10-12 yaş arası çocukların %76’sında başlangıçta yüksek düzeyde TSSB ile ilişkili semptom olmasına rağmen belirtilerin 11 ay içinde tamamen iyileşme gösterdiğini, çocukların %12’sinin ise 1 yıl sonraki takiplerde TSSB belirtilerinin devam etmekle beraber bu belirtilerin ilk değerlendirmeye kıyasla görece düşük düzeyde seyrettiğini göstermiştir. Ancak RMÇ’lerin TSSB semptomlarının uzunlamasına seyrine ve tedaviye ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Literatürde RMÇ ve duygudurum bozuklukları ile ilgili çalışmalar, mevcut sorunun giderek tanınmasıyla beraber artmaktadır. Refakatçisi olan mülteci çocuklar ile gerçekleştirilen ruh sağlığı çalışmalarında depresyon oranları çalışmalar arasında tutarlı değildir, ancak Amerika Birleşik Devletleri’ne yerleşen mülteci ergenler ile yapılan araştırmalar, her üç çocuktan ikisinde depresyon tanısını düşündürecek semptomların varlığını bildirmiştir.13 Tipik olarak, çalışmalarda depresif atak geçiren mülteci çocukların oranı %25 ile %50 arasında değişmektedir.29, 38 Çalışmalarda TSSB ve depresyon oranları, kullanılan yöntem ve örneklem farklılıkları nedeniyle değişkenlik göstermektedir. Klinik görüşmelerden, anket uygulamalarına kadar değişen araçlar ve araştırılan popülasyonun geçmiş deneyimlerinin bu farklılığı açıklayabileceği belirtilmektedir.39
Reşit olmayan mültecilerin yeni bir ülkeye göç ettikten sonra birden fazla ruh sağlığı sorunu geliştirme olasılıkları yüksektir. Ayrıca çalışmalarda savaştan etkilenen çocuklarda ortaya çıkan TSSB’nin sonraki süreçte depresyon gibi diğer ruhsal bozukluklarla ilişkisi olduğu vurgulanmaktadır.40 Örneğin Somalili ergen mültecilerde TSSB ve depresif belirtiler arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur.41 Bosnalı mülteci çocukları içeren bir çalışmada ise yüksek düzeyde depresif belirtiler sergileyen çocukların büyük bir kısmında TSSB semptomlarının da depresyona eşlik ettiği gösterilmştir.42 Mülteci çocukların yeni bir ülkeye geldiklerinde sıklıkla çeşitli ruhsal sorunlar ve belirtiler yaşadıkları açıktır, ancak ruhsal bozuklukların heterojen görünümlerinden dolayı, bazı çocuklara kesin bir tanı koymak zor olabilmektedir. Özellikle travmatik yaşantılara yanıt olarak regresyon gösteren veya TSSB semptomlarını yeniden yaşantılayan çocuklarda semptomları tanımakla ilgili sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Farklı kültürel geçmişlere sahip RMÇ’lerde ruhsal belirtiler fiziksel semptomlarla ifade edilebilmekte ve çoğu RMÇ ruh sağlığı ve bozukluklarını zihinlerinde kavramsallaştırma konusunda zorluk yaşayabilmektedir.43
Günümüzde RMÇ ve iki uçlu duygulanım bozukluğu ilişkisini araştıran bir araştırma literatürde yer almamaktadır ancak artan kanıtlar çocukluk dönemi travmalarının bipolar bozuklukta sık ve şiddetli olduğunu, hastalık seyri boyunca intihar davranışını ve hastalığın başlangıç yaşını etkilediğini ve ayrıca ataklar arasındaki dönemde hastaların duygusal işlevleri üzerinde de etkili olduğunu göstermektedir.44 Bu nedenle travmatik yaşantıların ve göç sürecinin uzunlamasına etkilerinin gözlemlenmesi adına bu popülasyonda iki uçlu bozukluğa ilişkin de çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
Yaş ve Ruhsal Durum İlişkisi
RMÇ literatüründe, daha büyük yaşlar sıklıkla TSSB, depresyon ve anksiyete için artmış riskle ilişkilendirilmiştir.6, 45 Altı yaşından küçük katılımcıları içeren mevcut literatür ise çelişkili sonuçlar vermektedir. RMÇ’lerin bakımından sorumlu olan çeşitli görevlilerin bildirimlerine dayalı ölçeklerle gerçekleştirilen araştırmalar, daha genç RMÇ’lerin dışsallaştırma, sosyal sorunlar, dikkat sorunları ve agresiflik ölçeklerinde daha büyük yaştaki benzerlerine göre önemli ölçüde daha fazla sorun sergilediğini göstermektedir.46Ancak benzer bir yaş grubunda öz bildirim ölçekleri kullanıldığında böyle bir yaş korelasyonu bulunmamıştır.33 Ancak, küçük çocukların yaşadıkları zorlukları dile getirme şeklinin ölçeklerle sorgulanan belirtilerden farklı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır ve bu konuda ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
Yaş ve ruhsal belirti ilişkisi incelenirken RMÇ popülasyonu için az sayıda çalışmanın örneklemlerini gelişimsel aşamalarına göre ayırdığı ve karşılaştırdığı belirtilmelidir. Çoğu çalışma on yaşın altındaki RMÇ’leri deneyimlerini güvenilir şekilde aktaramadıkları düşüncesi nedeniyle özellikle hariç tutmuştur.24 Genç RMÇ’lerin anlatılarındaki tutarsızlıklar kısmen doğrulanmış olsa da, bunlar anlatılanları geçersiz kılmamalı, gelişimsel farklılıklar olarak kabul edilmelidir.47
Ergenliğin gelişimsel değişiklikler açısından kritik bir dönem oluşturması, ruhsal bozukluklardaki yaşla ilişkili farklılıkların anlaşılmasına yardımcı olabilir. Ergenlik fizyolojik, duygusal, sosyal ve bilişsel değişikliklerle birlikte, artan sosyal farkındalık, kimlik gelişimi ve özerklik güdüsü ile karakterizedir.48 Savaş, kaçış süreci ve yeniden yerleşme aşamalarında, özellikle ebeveyn rehberliği ve desteği olmadan, bu süreçlerin sekteye uğrayabileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda ergenlerin “erişkin” kabul edildikleri yaşa gelmeye yaklaştıklarında, devlet desteğini ve yasal statülerini kaybetme riski ile karşı karşıya oldukları da göz önüne alındığında, TSSB, kaygı ve depresyon oranlarının bu dönemde artması, şaşırtıcı değildir. RMÇ olarak nitelendirilmeyen 18 yaşın üzerindeki genç yetişkin mülteciler en yüksek depresyon ve anksiyete oranlarına sahiptirler.49 Bu nedenle 18 yaş sınırına yakın olan RMÇ grubunda ruh sağlığı bozukluklarına özellikle dikkat edilmelidir.
Cinsiyet ve Ruhsal Durum İlişkisi
RMÇ’lere ilişkin mevcut literatür, kızların duygusal problemler, TSSB ve depresyon gelişimi açısından erkeklere göre daha yüksek risk altında olduğunu göstermektedir.5, 17, 50 Bu durumun kızların cinsel istismar, zorla evlilik ve fuhuş gibi daha zorlu göç yaşantılarına maruz kalmaları ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Hedeflenen ülkeye varışta kız RMÇ’lerde saptanan yüksek oranda cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar bu riskleri gösteren bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır.51 Üstelik ev sahibi ülkelerde de cinsel istismarın devam edebildiği ortaya konmuştur.52 Ayrıca kadınların kimlik oluşumunun gelişimsel açıdan hassas bir aşamasında kendi ülkelerindeki daha bağımlı toplumsal pozisyonlarından, ev sahibi ülkelerdeki bağımsızlığa geçiş süreci ile birlikte daha büyük kültürel sorunlarla karşılaştıkları iddia edilmektedir.53
Kadın RMÇ’lerin yaklaşık %10’unun gebe olduğu veya çocuklarıyla birlikte seyahat ettiği tahmin edilmekle beraber, 18 yaş altı refakatsiz mülteci annelere ilişkin kesin veriler henüz mevcut değildir. Literatürde refakatsiz mülteci ergen annelerin ruh sağlığı ile ilgili fazla çalışma yer almamaktadır. Refakatsiz mülteci ergen annelerin yaşamını ve anneliğini araştıran tek bir nitel çalışma bu kızların karşılaştıkları duygusal zorluklara ışık tutmaktadır. Bu zorluklar; mutsuzluk, stres ve hayal kırıklığı, depresyon ve intihar düşüncesi ile odaklanma ve uyku güçlükleri olarak saptanmıştır.54
Dünya genelinde artan çocuk cinsel sömürüsü ile ilgili genel kaygılarla birlikte, özellikle kadın mültecilerin maruz kalabileceği insan ticareti tehlikesi endişe uyandırmaktadır. Ancak günümüze kadar, insan ticaretine maruz kalmış RMÇ’ler hakkında araştırmaya dayalı herhangi bir bilgi tanımlanamamıştır.
Aile Bireyleri ile İletişim ve Ruhsal Durum İlişkisi
RMÇ’lerde görülen ruhsal bozukluklar ile çeşitli sosyodemografik faktörlerin ilişkisini ele alan yakın tarihli çalışmalar, ruhsal bozukluklara karşı koruyucu olabileceği düşünülen aile bireyleri ile iletişim mevcudiyetini özellikle değerlendirmiştir. Norveç’te gerçekleştirilen bir çalışmada aile üyeleriyle sık iletişim halinde olan RMÇ’lerde daha az depresyon belirtisi ve artmış kültürel uyum oranları tespit edildiği bildirilmiştir.55 Ayrıca, iki farklı kesitsel çalışma, aile teması olmayan RMÇ’lerde daha yüksek oranda ruhsal sıkıntı bildirmiştir.56, 57Almanya’da 2023 yılında gerçekleştirilen ve 172 RMÇ’nin değerlendirildiği yakın tarihli bir başka çalışmada da bir aile üyesiyle haftalık temas ruhsal sorunları azaltan en güçlü faktör olarak saptanmıştır.58 Bununla birlikte, refakatçisi olan mülteci çocuklara yönelik psikolojik müdahalelerin gözden geçirildiği bir araştırma, ebeveynlere karşı aşırı sorumluluk duygusu veya ebeveynlerinin yaşadığı travma nedeniyle strese maruz kalma gibi sık aile temasının potansiyel yüklerini vurgulamaktadır.59 Ancak RMÇ popülasyonunda aile ile iletişimin ruhsal açıdan olumsuz etkileri olabileceği literatürde bildirilmemiştir ve bu temasın potansiyel olumsuz etkilerine ilişkin RMÇ örnekleminde daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.
RMÇ’lerin Takip ve Uzun Dönem İzlem Sonuçları
Ruhsal bozukluklar araştırılırken uzunlamasına bakış açısı önemli kabul edilmekle birlikte, bu alandaki çalışmaların çoğu, sürekliliği büyük ölçüde karanlıkta bırakan kesitsel tasarımlarla sınırlıdır. RMÇ’ler ile gerçekleştirilen takip çalışmalarında; sığınma talebinin reddi, takip dönemlerinde artan psikolojik sıkıntı oranları ile güçlü bir şekilde ilişkili bulunmuştur.60 Bir çalışmada, 12, 18, 24 ve 26. aydaki takip değerlendirmelerinde intihar düşüncesinde artış olduğu bildirilmektedir.32Bu, sadece ruh sağlığı bozukluklarının kronik seyrini değil, aynı zamanda sağlanan müdahale ve tedavinin eksikliğini de yansıtmaktadır.22, 45
Sağlık Hizmetlerine Ulaşımda Engeller
Genel olarak, RMÇ’lerin ruh sağlığı ihtiyaçları ile ruh sağlığı hizmetlerine erişimleri arasında büyük bir uçurum olduğu görülmektedir. Üç çalışma, RMÇ’lerin sadece %11,7 ila %36’sının ev sahibi ülkelerde ruh sağlığı hizmetlerine başvurduğunu göstermiştir.61Ebeveyn rehberliği eksikliği dolayısıyla, RMÇ’ler için ruh sağlığı hizmetlerine başvuru, esas olarak sosyal hizmet kurumlarının ya da vasilerinin ruhsal ihtiyaçları hakkındaki algılarına ve anlayışına dayanmaktadır.
Bu durumun yanı sıra depresyon ve anksiyetenin içe yönelik doğasının da az sayıda RMÇ’nin ruh sağlığı hizmeti almasını açıklayabileceği düşünülmektedir.62 RMÇ’lerin acil psikiyatrik hizmetlere kendine zarar verme ve intihar davranışı ile başvurma oranları oldukça fazladır.63 Bu bulgu, ancak daha şiddetli ruhsal bozukluk belirtilerine sahip çocuk ve ergenlerin ruh sağlığı hizmeti almak için başvuruyor olduğunu düşündürmektedir.
RMÇ’lerin ruh sağlığı hizmetlerini algılamalarına ve bu hizmetlere yönelik tutumlarına yönelik niteleyici bir araştırma, ruh sağlığı hizmetlerinin kullanımını etkileyen zihinsel sağlık modellerine işaret etmektedir.43 Bazı kavramsallaştırmalar klasik Batı fikirlerini yansıtırken, diğerleri ruh sağlığı sorunlarını küçümser, yeniden çerçevelendirir ve somatize eder. Ruh sağlığı alanında hizmet sağlayıcıların yetersiz klinik bilgisi, RMÇ’ler tarafından bu tür hizmetlerin yeterince bilinmemesi, ülke içinde sık yer değiştirme, birinci basamak sağlık hizmetlerine kayıt sorunları, kısıtlı dil becerileri ve tercümanların uygunsuz kullanılması dahil olmak üzere pratik zorluklar kaçınılmaz olarak RMÇ’lerin ruh sağlığı hizmetleri almasını zorlaştırmaktadır.64 Bununla birlikte, ev sahibi ülkelerde daha uzun süreli yaşamanın ruh sağlığı hizmet kullanımının artması, ruhsal güçlüklerin algılanmasındaki değişiklikler ve Batı tutum ve uygulamalarına uyum sağlama doğrultusunda yardım arama davranışını ifade etme yeteneğinin artması ile ilişkili olduğunu belirtmek önemlidir.65Ruh sağlığı ihtiyaçları, göçmenlik gözetim merkezleri koşullarında daha da geri planda kalabilmektedir. Günümüzde, gözetim merkezlerinde bulunan RMÇ’lerin ruh sağlığı hakkında çok az şey bilinmesine rağmen, bir çalışma, RMÇ’lerde hali hazırda mevcut olan depresyon, TSSB, anksiyete, intihar düşüncesi ve psikoz gibi ruh sağlığı zorluklarının gözetim merkezi benzeri ortamlarda şiddetlenebileceğini öne sürmüştür.66Ancak gözetim merkezi koşullarında zaman geçiren mültecilerin ruh sağlığına yönelik daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
RMÇ’ler için Kanıta Dayalı Müdahaleler
RMÇ’ler için tedavi ve müdahalelerde kanıta dayalı yaklaşımlar gereklidir. Bununla birlikte, bugüne kadar, mülteciler için uygun tedavilere dair bilgiler, diğer travmatize olmuş popülasyonlara dair bilgilerin çok gerisinde kalmaktadır. RMÇ’lerin birbiri ile etkileşim içinde ve karmaşık pek çok ruhsal ve gelişimsel gereksinimleri vardır. Bununla birlikte, RMÇ’lerin ruhsal sağlık sorunlarının tedavisini ele alan araştırmalar şimdiye kadar genellikle olgu çalışmaları ve olgu serileri şeklindedir. Bu çalışmalar ilişkisel psikodinamik terapi ve travma odaklı bilişsel davranışçı terapi (TF-CBT) kullanımı için bazı kanıtlar sağlamaktadır. Altı RMÇ ile gerçekleştirilen bir çalışmada TF-CBT ile tüm olgular için klinik olarak anlamlı bir belirti azalması olduğu gösterilmiştir.67 Ehntholt ve ark.68 savaşla ilgili travma yaşayan mülteci çocuklar, sığınmacılar ve RMÇ’ler için okul tabanlı bir CBT müdahalesini değerlendirmiştir. Müdahale, psikoeğitim, ikili dikkat çalışması, rüya çalışması, rahatlama ve aktivite planlamasına odaklanan altı seanstan oluşmaktadır. Bu müdahale, yalnızlık ve umutsuzluk duygularında azalma ve TSSB semptomları ile davranışsal zorluklarda önemli düşüş sağlamıştır. Başka bir çalışmada ise araştırmacılar, 12 RMÇ ile gerçekleştirdikleri 10 seanslık bir müdahale oluşturmak için sistemik terapi tekniklerini kullanmışlardır. Araştırmacılar, göç, aile ve kültürel farklılıklar üzerinde çalışmak için genogramlar, fotoğraflar, kartlar ve oyunlar kullanmışlardır. Yazarlar, katılımcıların depresyon ve aleksitimi puanlarında önemli düşüşler ve müdahale sonunda benlik saygısında artış bildirmişlerdir.69Bununla birlikte, bu araştırmalar uzunlamasına kanıt eksikliği ve küçük örneklem boyutları gibi kısıtlılıklara sahiptir.
Tedaviye ilişkin tüm çalışmalar, RMÇ’lerin duygularını ifade edebilecekleri ve travmatik anılarını anlatım yoluyla keşfedebilecekleri güvenli bir yer yaratmanın önemini vurgulamaktadır.70Bazı araştırmacılar, dil engelleri ve RMÇ’lerin travmatik olayları anlatmak yerine unutmayı tercih etme eğilimi gibi faktörlerin müdahalenin başlangıcında anlatı sürecini zorlaştırabileceğini belirtmektedir.71Kendiliğin inşası, çocukların ergenlik döneminde yaşadıkları önemli bir süreçtir. Bununla birlikte, ülkelerinden ve ailelerinden ayrılma, travmatik olaylar ve yabancı bir ülkede yaşamak, RMÇ’lerin kendilik algısını ciddi şekilde zayıflatabilmektedir. Terapi, RMÇ’lerin farklı kimlikleri uzlaştırmalarına yardımcı olabilir ve göç sırasında kaybettikleri ergen kimliğini yeniden oluşturmalarına olanak sağlayabilir. Bu popülasyonla gerçekleştirilen törepatik çalışmalarda başa çıkma stratejileri, dayanıklılık ve duygu işlemleme becerilerinin çalışılmasının da faydalı olabileceği düşünülmektedir.72
RMÇ’lere yönelik olarak etkinliği kanıtlanmış kanıta dayalı müdahaleler Şekil 1’de gösterilmiştir.
Mevcut Kanıtların Temel Sınırlılıkları
Bu alandaki çalışmaların büyük çoğunluğu; gelişimsel seviyenin göz önünde bulundurulmaması, çocukların yaşadıkları zorlukları hatırlamakta güçlük yaşaması, zorlukların ifade edilmesindeki kültürel farklılıklar, geçmiş hakkında konuşma ile ilgili sorunlar, öğrenme güçlükleri, özellikle yasal durumlar nedeniyle bilgilerin ifşa edilmesini zorlaştıran öz bildirim yöntemleri kullanılması gibi çeşitli kısıtlılıklara sahiptir. Ülkelerinden ayrılmadan önce çocukların gelişim ve ruh sağlıkları konusundaki bilgi yetersizliği, bulguların daha geniş bir bağlamda ele alınmasını zorlaştırmaktadır. Çoğu araştırmada ev sahibi ülkenin kullandığı dile dayanan değerlendirme araçlarının kullanılması anketlerin kültürel ve dilsel geçerliliğini tartışmalı hale getirmekte ve çalışma örneklemlerinin popülasyonu temsil edebilirliğini azaltmaktadır. Çocuklarla iletişim kurulurken ruh sağlığına ilişkin eğitimi bulunmayan tercümanların kullanılması çalışmaların geçerliliğini etkileyebilmektedir.
Kültürel psikiyatri bağlamında olası müdahalelerin ve tedavilerin tartışılması ve değerlendirilmesi konusunda da eksiklik vardır. Şimdiye kadar yayınlanan araştırmalar neredeyse tamamen TSSB, kaygı ve depresyon belirtileri üzerinde durmuştur. Çalışmalar, daha geniş bir yelpazede olası ruh sağlığı zorluklarını açıklamaya ya da yasın kalıcı potansiyel etkilerini göz önünde bulundurmaya odaklanmamıştır. Batı kültürünü merkezine alan sınıflandırma sistemlerine, özellikle de TSSB’nin bir kavram olarak kullanılmasına ve çeşitli travma semptomlarının kontrol listeleri kullanılarak saptanmasına da çeşitli itirazlar vardır.73 Bir kavram olarak TSSB’nin mültecilerin deneyimlerinin çeşitli yönlerini ve karmaşık doğasını yeterince ele almayan, gelişimsel ve kültürel kategorileri göz ardı eden indirgemeci bir tanı olabileceği düşünülmektedir.74 Ek olarak, bu tür kavramsallaştırmaların sorunu depolitize ederek mevcut sorunları sosyo-politik ve ekonomik bağlamlardan kopardığı düşünülmektedir.75 Literatürdeki çoğu çalışmanın Batı ülkelerinde gerçekleştirilmesine rağmen, dünya çapındaki mültecilerin çoğunluğunun bu ülkelerin dışında yaşadığını belirtmekte önemlidir. Zorla yerinden edilmiş bireylerin yaklaşık üçte ikisinin Avrupa’ya ulaşmadığı tahmin edilmektedir. RMÇ’lerin ruh sağlığı alanındaki ihtiyaçları ile ilgili çalışmalar artıyor olsa da şu anda gelişmekte olan ülkelerde bu tür ihtiyaçlara çok az dikkat edilmektedir. Bu tür ortamların RMÇ’leri daha büyük bir psikolojik zedelenme riskine soktuğu varsayılmaktadır.39 Benzer şekilde, az sayıda çalışma ülkesine geri gönderilen RMÇ’lere odaklanmıştır. Mevcut literatürde bildirilen ruh sağlığı sorunlarının sıklığı ve mültecilerin ana vatanlarındaki ruh sağlığı hizmetlerinin genelde yetersiz olduğu göz önünde bulundurulduğunda bu çocukların gelecekteki ruhsal durumları ile ilgili endişeler ortaya çıkmaktadır. Özellikle, bazı menşei ülkelerin “güvenli” olarak sınıflandırılmaya başlanması ve buna karşılık gelen artan zorunlu geri dönüş oranları dikkate alındığında gelecekte bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu açıktır. Ayrıca her ne kadar RMÇ olma tanımının merkezinde yer alsa ve ruhsal iyilik hali açısından özellikle risk faktörü olarak kabul edilse de bakım verenden ayrılma ve bakım veren ile bağlanma ilişkisinin kaybı özellikle RMÇ’leri anlama adına mevcut literatürde yeterince ele alınmamaktadır. Bununla birlikte, bağlanma ile ilgili literatür, bakım verenle sürekli, güvenilir ilişkilere olan ihtiyacı kesin olarak doğrulamaktadır ve bağlanma sürecinde yaşanan aksaklıkları çeşitli bozukluklarla ilişkilendirmektedir. Bu nedenle, RMÇ’lerde bağlanma sürecinin sekteye uğramasının ergenlik ve sonrasında güvenli bağlanma oluşumu üzerinde ciddi sonuçları olabileceği ve daha uzun vadede çocuk gelişimini ve ruh sağlığını etkileyen başka bir faktör olarak kabul edilebileceği varsayılmaktadır.
Sonuç ve Öneriler
Her ne kadar RMÇ ve ruh sağlığı alanında çok sayıda araştırma gerçekleştirilmiş olsa da bu son derece önem taşıyan konunun ele alınması gereken farklı yönleri mevcuttur. RMÇ’lerin ruh sağlığına ilişkin gelecekte yapılacak araştırmaların, ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde grup müdahalelerinin etkililiğinin yanı sıra sosyal desteğin etkisini incelemesi gerekliliği vurgulanmaktadır. Ayrıca RMÇ’lerde ruhsal sorunların sürekliliğinin daha iyi anlaşılabilmesi için bu alanda boylamsal çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. RMÇ’lerin yeniden yerleşim deneyimi, kültürel ruh sağlığı algıları ve dayanıklılık faktörlerine odaklanan çalışmalar da, RMÇ’lerin ruh sağlığı ihtiyaçlarının ve ruhsal iyi oluşlarının kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına katkıda bulunabilir.
Medyadaki mevcut tasvirlere rağmen, RMÇ’ler de dahil olmak üzere mültecilerin büyük oranda kendi ülkeleri içerisinde yer değiştirmeye zorlandıkları ve büyük çoğunluğunun Batı ülkelerine ulaşamadıkları unutulmamalıdır. Kısıtlı fiziksel destek ve daha da kısıtlı ruh sağlığı hizmeti alan bu grup, sürekli devam eden travmalara maruz kalmaktadır. Avrupa’ya ve diğer Batı ülkelerine tehlikeli göç süreçleri yaşayan RMÇ’ler için, daha genç ve daha büyük yaş grubu RMÇ’ler arasında ruh sağlığı profilleri açısından farklar saptanmış olup bu durumun ruh sağlığı hizmetleri ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hem etik zorunluluk hem de insan hakları göz önünde bulundurularak, RMÇ’lerin ruh sağlığı ihtiyaçlarının karşılandığından emin olunması adına gerekli hizmetlere erişimlerini kolaylaştıracak adımların atılması, mevcut hizmetlerin kültürel bağlamı da dikkate alacak şekilde iyileştirilmesi ve koruyucu müdahale programlarının yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sonuç olarak, günümüzde reşit olmayan RMÇ krizinin uzun yıllar boyunca birden fazla cephede ele alınması gerekmektedir ve ruh sağlığı oldukça önemli bir alandır. Ancak RMÇ’lerle ilgili tartışmalara ruh sağlığı da dahil edildiğinde, başka türlü kayıp bir nesil olarak adlandırılabilecek bu gençler, güvenlik ve bir “yuva” bulmuş kişiler haline gelebilir.
