ÖZ

Bu olgu sunumu, 10 yaşında otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan bir çocuğun bilişsel kopma sendromu (BKS) belirtilerini incelemektedir. BKS’nin dikkat eksikliği, yorgunluk ve motivasyon sorunlarının çocuğun akademik performansını ve sosyal etkileşimlerini nasıl etkilediği tartışılmaktadır. Dört yaşında OSB tanısı alan çocuk erken müdahale hizmetlerinden faydalanmış, konuşma ve sosyal becerilerinde ilerleme kaydetmiştir. Ancak dikkatini sürdürme, görev tamamlama ve akran ilişkilerinde problemler devam etmiştir. Tedavi sürecinde çok disiplinli bir yaklaşım benimsenmiştir. BKS belirtilerini yönetmek için davranışsal stratejiler, yapılandırılmış rutinler ve motivasyon ile yorgunluk sorunlarını ele almak amacıyla bilişsel-davranışçı terapi (BDT) uygulanmıştır. Ayrıca akademik ihtiyaçlarını desteklemek için sınıf içinde çeşitli uyarlamalar yapılmıştır. Müdahale sonrası çocukta dikkat, akademik başarı ve sosyal becerilerde belirgin iyileşme görülmüştür. Davranışsal teknikler ve çevresel düzenlemelerle görevlerde katılım artmış, BDT ile motivasyon sorunları azalmıştır. Çocuk sosyal etkileşimlerde daha aktif hale gelmiş, oyun aktivitelerine katılım göstermiştir. Bu olgu, OSB ve BKS’nin birlikte yönetilmesindeki zorluklara dikkat çekerken, bireyselleştirilmiş müdahalelerin olumlu etkilerini vurgulamaktadır.

Giriş

Otizm spektrum bozukluğu (OSB), bireylerin sosyal etkileşim ve iletişimde zorluklar yaşadığı, sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışlarla karakterize edilen nörogelişimsel bir bozukluktur.¹

Bilişsel kopma sendromu (BKS), eski adıyla yavaş bilişsel tempo [sluggish cognitive tempo (SCT)], bireyin dikkat ve bilişsel süreçlerinin aniden kesintiye uğraması, düşünce akışının bozulması ve bilişsel işlevlerin geçici olarak askıya alınmasıyla ortaya çıkan bir durumdur.^2-4 Bu sendrom, OSB tanılı bireylerde günlük yaşamda ciddi bilişsel zorluklara yol açabilir. Özellikle BKS ve OSB’nin birlikte görülmesi, tanıların atlanmasına ve tedavide güçlüklere neden olabilmektedir.

Bu olgu sunumunda OSB tanılı 10 yaşındaki bir erkek çocuk olgusu üzerinden çocuğun bilişsel ve davranışsal süreçlerini inceleyerek, bu iki durumun birlikteliğinin tanı ve tedavi sürecindeki zorluklarını tartışmayı hedeflemektedir. Sunum ayrıca, olgu üzerinden BKS’nin semptomlarının OSB ile birlikte seyredildiğindeki gelişimsel süreci, semptomları, günlük yaşam üzerindeki etkileri ve zorlukları ile ayrıntılı olarak incelenmektedir.

Olgu Sunumu

Olgu, ailesinin konuşma ve sosyalleşme sorunlarını ilk fark etmesinden iki ay sonra 4 yaşında OSB teşhisi almıştır. İlk belirtiler göz teması kurmakta zorlanma, akranlarıyla yaşına uygun şekilde oynamama ve el çırpma gibi tekrarlayan davranışlardı. Teşhis konulduktan sonra olgu, bu gelişimsel sorunları ele alan özel eğitim, konuşma terapisi ve ergoterapiyi de içeren erken müdahale programı aldı.

Olgu bazı erken gelişimsel dönüm noktalarını karşılamakta sorun yaşasa da nihayetinde müdahaleler ile bunu başardı. Beş yaşına geldiğinde, kısa cümlelerle konuşuyor ve sosyal etkileşimde aşamalı ilerlemeler gösteriyordu. Bu belirtiler biraz azalmış olsa da olgu hala dikkatini vermekte, görevleri tamamlamakta veya yaşıtı diğer çocuklarla oynamakta zorlanıyordu. Çocuğun ebeveynleri ve öğretmenleri, oyuna dikkatini veremediğini, hayal kurduğunu veya başka bir çocuğa kuralların değiştiğini çok fazla hatırlattığını fark ettiler.

Olgu birinci sınıftayken öğretmenleri onun dersleri dinleyebilmesi ve ödevlerini teslim edebilmesi konusunda endişe duyduklarını belirttiler. Sık sık düşüncelere dalıyor, boşluğa bakıyor gibi görünüyordu. Ebeveynleri de 9-10 saat uyuduğunu, ancak sabah uyandığında hala aşırı yorgun ve motivasyondan yoksun göründüğünü görmeye başladılar. Bu gözlemler ileri bir değerlendirme yapılması için çocuk ve ergen psikiyatristine başvurmalarına neden oldu ve olgu daha önce teşhis edilen OSB’ye ek olarak BKS’ye sahip olduğu saptandı.

Bilişsel Kopma Sendromu Semptomları

BKS, son yıllarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğundan (DEHB) farklı olarak ele alınan bir dikkat bozukluğu türüdür. Bu sendromda, bireylerin dikkatini toplamakta zorlandığı, zihinsel karışıklıklar yaşadığı ve düşük aktivite düzeyleri sergilediği gözlemlenir. BKS, genellikle üç ana semptom grubu ile tanımlanır: hayal kurma, zihinsel karışıklık ve hipoaktivite. Bu semptomlar, bireyin günlük yaşamını olumsuz etkileyerek akademik, sosyal ve kişisel alanlarda işlevsellik kaybına yol açabilir.³

- Hayal Kurma Boyutu: Bu boyutta bireyler sık sık dalar, kendi düşüncelerine kapılır ve çevreyle olan etkileşimlerinden koparlar. “Dalıp gitme” olarak tanımlanan bu durum, kişilerin boşluğa bakmaları ve zihinlerinin başka yerlere gitmesi ile kendini gösterir. Olguda bu boyutla ilişkili olarak gözlemlenen spesifik bulgular Tablo 1’de detaylandırılmıştır.

- Zihinsel Karışıklık Boyutu: Bireyler, düşüncelerini organize etmekte zorlanır ve genellikle düşüncelerinin karıştığını fark ederler. Bu boyuttaki semptomlar, iletişim kurma güçlükleri ve düşünce hızının yavaşlaması gibi problemlerle ilişkilidir. Olguda bu boyutla ilişkili olarak gözlemlenen spesifik bulgular Tablo 1’de detaylandırılmıştır.

- Hipoaktivite Boyutu: BKS ile ilişkilendirilen bir diğer belirgin semptom grubu ise düşük aktivite düzeyidir. Bu kişiler gün içinde yorgunluk hissedebilir, enerjileri düşük olabilir ve fiziksel olarak da yavaş hareket edebilirler. Olguda bu boyutla ilişkili olarak gözlemlenen spesifik bulgular Tablo 1’de detaylandırılmıştır.

Klinik Görüşme ve Gözlem

Klinik görüşme sırasında çocuk ve ergen psikiyatristi, olgunun geçmişi ve mevcut semptomları hakkında detaylı bilgi edindi. Değerlendirme için birden fazla bilgilendirici (olgu, ebeveynleri, öğretmenleri ve diğer bakım verenler) bu sürece dahil edilmiştir.

Olgunun hayal kurma ataklarının sıklığı ve süresi, ne sıklıkla “sis içinde” olduğu veya zihinsel olarak başka bir yerdeymiş gibi göründüğü hakkında görüşüldü. Dikkate alınması gereken bir diğer önemli faktör de olgunun günde ne kadar enerji harcadığının, yorgunluk ya da bitkinlik durumunun değerlendirilmesiydi. Okulda ve evde, ebeveynler ve öğretmenler olguyu akranlarına göre yorgun ya da halsiz olarak tanımlamış ve bu da BKS’de görülen enerji dalgalanmalarına ilişkin daha bir bakış açısı katmıştır. Kayıtsız bir ruh hali olan ilgisizlik, daha önce zevk alınan sosyal veya akademik faaliyetler için heyecan bulamama ve yeni deneyimlere katılma konusunda isteksizlik şeklinde ortaya çıkabilmektedir.

Çocuk ve ergen psikiyatristi, olgunun akademik ve günlük yaşam bağlamlarında da basit soruları ne kadar sürede yanıtladığını sorarak bilişsel işleyişine ilişkin bir tespitte bulundu. Görüşmede ayrıca olgunun dikkat bozukluğunun özelliklerine de değinildi. BKS, daha çok dışsal dikkat dağıtıcı işlev bozukluğu olan DEHB’ye kıyasla esas olarak bir içsel dikkat dağınıklığı sorunu gibi görünmektedir. Bu içe odaklanma, dış faaliyetlere konsantre olmayı çok zorlaştırabilir. BKS’deki bu “içsel dikkat dağınıklığı”, bireyin zihninin sık sık kendi düşüncelerine, hayallerine veya bir tür zihinsel “sis” haline kayması anlamına gelir; bu durum DEHB’deki gibi dış uyaranlarla dikkatin dağılmasından farklı olarak, kişinin kendi iç dünyasında kaybolmasıyla karakterizedir ve genellikle daha yavaş bir tempo, enerji düşüklüğü ile kendini gösterirken, DEHB’de sıkça görülen hiperaktivite ve dürtüsellik BKS’de tipik değildir. Bu temel fark, BKS’nin DEHB’den ayrışan en önemli yönlerinden biridir ve literatürde klinik ölçeklerle de bu özgül belirtiler üzerinden tanımlanmaya çalışılmaktadır.

Olgunun işleyişine ilişkin daha fazla bilgi, görüşme sırasındaki davranışsal gözlemlerle sağlandı. Ebeveynler ve öğretmenler olgunun geri çekiliyor ya da gruplara katılmıyor gibi göründüğünü belirtti. Bu bulgular, BKS ile ilişkili sosyal geri çekilme profillerinin vurgulanmasına yardımcı oldu.

Esas önemli olan, BKS semptomlarının olgunun akademik başarılarına nasıl neden olduğu hakkında bilgi toplamaktı. Öğretmenler ders sırasında odaklanma, ev ödevlerini tamamlama ve tartışmalara katılma konusunda zorluklar yaşadıklarını belirttiler. BKS’nin sosyal ilişkiler üzerindeki etkisi, olgunun yapılan görüşme sırasında üzerinde durulan bir diğer konuydu. Ebeveynler ve akranları olgunun utangaç olduğunu, içine kapanık pasif yapısı nedeniyle olaylara ya da arkadaşlarına daha az ilgi duyduğunu söyledi.

Ölçek

Çocuk ve ergen davranış envanteri (CABI), çocukların performansını dışsallaştırma, içselleştirme, sosyal, akademik ve bilişsel gibi farklı bileşenler üzerinden değerlendiren, 6’lı Likert tipi bir yanıt formatına sahip, 10 farklı alanda detaylı bilgi sunan bir değerlendirme aracıdır. CABI, kapsamlı psikometrik özellikleri sayesinde, tüm alanların hem bireysel hem de bütüncül bir şekilde incelenmesine olanak tanır. Bu çalışmada ise yalnızca BKS alanı değerlendirilmiştir.⁵ Önceki araştırmalarda, ebeveynler tarafından doldurulan SCT alanında 2,07’nin üzerinde alınan puanların daha yüksek SCT riskiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir.⁶ Bu çalışmada da bu kriter temel alınmış olup, olgunun SCT skoru 36 çıkmış olup ortalama skoru 2,07’nin üzerinde bulunmuştur.

Müdahaleler ve Destek

Olgunun ihtiyaçlarının karmaşıklığı nedeniyle, OSB ve BKS semptomlarını ele almak için iyi tasarlanmış bir müdahale planı gerekliydi. Müdahale, farmakolojik tedavi, psikososyal müdahaleler ve eğitsel ve çevresel düzenlemelerden oluşmaktaydı:

I. Farmakolojik Tedavi

Olgunun BKS belirtilerini hafifletmek ve bilişsel performansını iyileştirmek amacıyla uygulanan metilfenidat tedavisinin dozu, başlangıç ve idame süreçleri ile olgudaki etkilerine dair ayrıntılı bilgiler Tablo 2’de sunulmuştur.

II. Psikososyal Müdahaleler

Bu başlık altında davranışsal stratejiler, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve sosyal beceri eğitimi uygulamaları yer almaktadır:

A. Davranışsal stratejiler ve terapiler

Olgunun günlük yaşamını kolaylaştırmak, kaygılarını azaltmak ve uyumunu artırmak amacıyla evde ve okulda uygulanan yapılandırılmış rutinler, görevlerin yönetilebilir parçalara bölünmesi ve olumlu pekiştirme sistemlerinin detayları Tablo 2’de açıklanmaktadır.

B. Bilişsel-davranışçı terapi

BDT seansları kapsamında olgunun ulaşılamaz hedeflerinin farkına varılması, görev başlatma ve tamamlama zorluklarının değerlendirilmesi, enerji eksikliği ile uyuşukluğun yönetilmesi ve motivasyon eksikliğinin aşılmasına yönelik uygulanan stratejiler (hedef belirleme, enerji yönetimi, farkındalık egzersizleri, motivasyon artırma teknikleri) ve bunların olgu üzerindeki etkileri Tablo 2’de ayrıntılı olarak incelenmiştir.

C. Sosyal beceri eğitimi

Olgunun sosyal zorluklarını aşmak amacıyla katıldığı sosyal beceri eğitimi gruplarında kullanılan yöntemler (rol yapma, sosyal öyküler grup tartışmaları), öğretilen temel sosyal beceriler ve bu eğitimin olgunun sosyal katılımı ile ilişkilerine dair bilgiler Tablo 2’de yer almaktadır.

III. Eğitsel ve Çevresel Düzenlemeler

A. Ev ortamında düzenlemeler (duyu dostu ortam)

Olgunun aşırı duyusal yüklenmesini azaltmak amacıyla ev ortamında yapılan dikkat dağıtıcı unsurların en aza indirilmesi ve duyusal hassasiyetlerine yönelik düzenlemeler Tablo 2’de belirtilmiştir.

B. Okul ve sınıf içi düzenlemeler

Olgunun sınıfta başarılı olmasını desteklemek amacıyla yapılan duyusal düzenlemeler, fiziksel ortam uyarlamaları (oturma düzeni, duyusal araçlar) ve öğretimsel uyarlamalar (görsel ipuçları, talimatların netleştirilmesi, ek süre, esnek değerlendirme yöntemleri) Tablo 2’de detaylandırılmıştır.

Tartışma

Olgu, zamanla bağlılık ve motivasyonunda belirgin bir ilerleme kaydetmiştir. Bu ilerleme, müdahaleler sonucunda gözlemlenen çeşitli davranışsal ve işlevsel gelişimler üzerinden değerlendirilmiştir. Temel değerlendirme ölçütleri arasında; (1) günlük yaşam aktivitelerini ve yapılandırılmış rutinleri daha etkin yönetme becerisi, (2) akademik görevlere ve sosyal etkileşimlere yönelik artan katılım ve isteklilik düzeyi, (3) BDT seanslarında belirlenen hedeflere ulaşma ve öğrenilen stratejileri uygulama konusundaki aktif çabası ve (4) ebeveyn ile öğretmenlerin olgunun davranışlarındaki olumlu değişimlere dair gözlemleri yer almaktadır.

Bu ölçütler ışığında, yapılandırılmış rutinler ve görev dağımları, olgunun günlük faaliyetlerini yönetmede iyileşmeler sağlamış ve yönelim bozukluğu anlarındaki kafa karışıklığını azaltmıştır. Olumlu pekiştirme uygulamaları, akademik katılımını artırmış ve akranlarının talimatlarına daha uyumlu hale gelmesini sağlamıştır; bu durum, akran katılımı ile öğretmen yönlendirmesi arasındaki etkileşimlerde istikrar sağlamıştır.

Dikkat dağınıklığını azaltmak amacıyla BDT aracılığıyla verilen dikkat yönetimi stratejileri sonucunda olgu, gerçekçi beklentiler belirlemeyi, enerji kaynaklarını korumayı ve zihinsel kontrol listesini tamamlamayı öğrenmiştir. Bu beceriler, görevleri daha hızlı ve kendine güvenle tamamlamasına yardımcı olmuştur. Hedeflerinin psikoloğu tarafından sürekli gözden geçirilerek güncellenmesi, olgunun ilerleme kaydetmeye devam etmesini sağlamıştır.

Sosyal alanda ise, sınıf arkadaşları önünde daha dışa dönük hale gelmiştir. Aldığı sosyal beceri eğitimi, ona konuşma başlatma ve sürdürme becerileri kazandırmış, böylece grup çalışmalarına daha aktif katılmaya başlamıştır. Öğretmenler ve ebeveynler, olgunun okulda katılımında ve arkadaş edinme arzusunda belirgin bir iyileşme gözlemlemişlerdir. Zorluklar devam etse de uygulanan müdahalelerin birleşimi, olgunun sosyal ve akademik yolculuğunda önemli ilerlemeler kaydetmesini sağlamıştır.

Özetle, olgunun durumu, BKS ve OSB’yi aynı anda tedavi etmenin zorluklarını göstermektedir. Özel ihtiyaçlara yönelik lokal müdahalelerin bireysel uygulanması, genel işlevsellik ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlamıştır. Bu olgu, benzer özelliklere sahip çocuklarda ikili tanıların karmaşıklığını kabul etmenin ve hem akademik ilerleme hem de sosyal etkileşim için bireyselleştirilmiş tedaviyi desteklemenin önemini vurgulamaktadır. Çevresel değişikliklerle birlikte uygulanan kapsamlı davranışsal ve BDT müdahaleleri, olgunun zorluklarını önemli ölçüde azaltmış ve başarılarını artırmıştır. Bu model, BKS ve OSB ile başa çıkan diğer bireyler için etkili bir destekleyici yaklaşım olarak önerilmektedir.