ÖZ

İntihar, kişinin kendine kasıtlı olarak zarar verme niyetiyle gerçekleştirdiği ve ölümle sonuçlanan bir davranış biçimi olarak tanımlanmaktadır. Etiyolojisi karmaşık ve çok boyutlu olup biyolojik, psikolojik ve çevresel etmenlerin etkileşimini içermektedir. Güncel literatürde uyku, belirli beyin bölgelerindeki nöral aktivitenin düzenlenmiş bir örüntüsü olarak değerlendirilmekte ve organizmanın fizyolojik ve bilişsel işlevleri üzerinde belirleyici bir rol oynamaktadır. Ergenlik dönemi, hem intihar davranışı hem de uyku bozuklukları açısından artan bir duyarlılık dönemidir. Bu yaş grubunda gözlenen uyku problemleri; intihar düşünceleri, intihar girişimleri ve tamamlanmış intihar olguları ile anlamlı şekilde ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, uyku bozuklukları ile intihar davranışı arasındaki ilişkinin altında yatan nörobiyolojik ve psikososyal mekanizmalar henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu derlemede, intihar davranışı ile uyku arasındaki ilişki güncel literatür ışığında ele alınarak olası etiyopatogenetik bağlantılar tartışılacaktır.

Giriş

İntihar, ölüm niyetiyle kasıtlı olarak kendine zarar verme sonucu gerçekleşen ölüm şeklinde tanımlanır. İntihar girişimi, ölme niyeti taşıyan ancak ölümle sonuçlanmamış, kasıtlı ve potansiyel olarak zarar verici davranıştır; herhangi bir yaralanma veya zararın oluşması gerekmez. Tamamlanmamış girişim, kişinin intihar girişiminde bulunmak üzere adımlar atması, ancak herhangi bir yaralanma gerçekleşmeden kendisi ya da bir başkası tarafından durdurulmasıdır. Ancak ilk hapın yutulduğu veya ilk çiziğin atıldığı andan itibaren davranış, intihar girişimi olarak adlandırılır. Düşünce aşamasının ötesinde, girişimde bulunmaya yönelik eylemlere ise hazırlık davranışları denir.^{1, 2}

İntihar, önlenebilir bir küresel hastalık yükü olarak dünya genelinde her yıl yaklaşık 700.000 ölüme neden olmaktadır.³ Türkiye’de de ergen intiharları önemli bir halk sağlığı sorunu olup, son verilere göre 2023 yılında tamamlanmış intiharların %11,5’ini 19 yaş altı grup oluşturmuştur. En sık nedenler sırasıyla hastalık ve aile geçimsizliği olmakla birlikte; ası, ateşli silah kullanımı ve yüksekten atlama tamamlanmış intiharda en sık kullanılan yöntemler olmuştur.⁴

Güncel literatürde uyku, basit bir uyanıklık azalması, askıya alınan duyusal süreçler ya da algı yokluğu olarak görülmemekte; afferent uyaranların geri çekilmesi ile belirli beyin bölgelerindeki nöronların fonksiyonel aktivasyonunun bir birleşimi şeklinde değerlendirilmektedir. Bu nedenle uyku, pasif değil aktif bir süreçtir.⁵ Yapılan araştırmalara göre uykunun; metabolizmanın düzenlenmesinde, enerjinin korunmasında, ısı regülasyonunda, bağışıklık sisteminde, büyüme ve hücre onarımında, uyum becerisinin gelişmesinde, nöron plastisitesinde, sinaptik bağlantılar arasında seçilimin sağlanıp güçlendirilmesinde, bilişsel performansın korunmasında, öğrenme ve bellek süreçlerinin gerçekleşmesinde önemli rolü vardır.⁶

Ergenlik dönemindeki intihar davranışları ve uyku bozuklukları sıklıkla araştırma konusu olmakla birlikte, aralarındaki ilişki son dönemde daha fazla ilgi çekmektedir. Ancak bu ilişkinin altında yatan mekanizmalar henüz net biçimde ortaya konamamıştır. Kötü uyku; değiştirilebilir, damgalayıcı olmayan ve yüksek oranda tedavi edilebilir olması bakımından diğer intihar risk faktörlerinden ayrışır; bu da onu müdahale için önemli bir hedef haline getirir.⁷ Bu derlemede, intihar girişimleri ile uyku bozuklukları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Ergenlik Döneminde İntihar

Ergenlerde yaşam boyu intihar düşüncesi, planı ve girişimi yaygınlığı sırasıyla %14-23, %4-24 ve %5-16 aralığındadır.⁸ Ergenlerde intiharla ilişkili risk faktörleri çok sayıda, karmaşık ve birbiriyle bağlantılıdır.⁹ Bu dönemde intiharların artış nedenleri; intihar kavramının sekiz yaşından itibaren anlaşılır hale gelmesi, yıllar içinde psikiyatrik hastalıkların ve maddeye bağlı bozuklukların ortaya çıkması ve aileyle yakın ilişkinin sağladığı korumanın azalması olabilmektedir.¹⁰ Ayrıca ergenlik döneminde hipokampus ve amigdala gibi limbik sistem bölgelerinin hızla olgunlaşması, karar verme ve emosyon regülasyonu işlevlerini üstlenen prefrontal korteksin görece geç olgunlaşması ve miyelinizasyonunu yavaş tamamlaması, intiharla ilişkili olabilecek şekilde dürtüselliği ortaya çıkaran etkenlerdendir.¹¹

İntihar düşüncesi ve girişimi olan ergenlerin %90’ından fazlasında eşlik eden bir psikopatoloji bulunmaktadır.¹² Tamamlanmış intiharlar üzerine yapılan değerlendirmelerde sıklıkla depresyon, bipolar bozukluk, şizofreni/psikotik bozukluklar, anksiyete bozukluğu, davranım bozukluğu, alkol-madde kötüye kullanımı ve yeme bozukluklarının eşlik ettiği görülmüştür.¹³ Özellikle son yıllarda eşlik eden bu patolojilere uyku bozuklukları da eklenmiştir.^{10, 14}

Ergenlik Döneminde Uyku Sorunları

Genel olarak toplam uyku süresi yaşla azalır. Yenidoğanda normal uyku süresi yaklaşık 16 saat/gün, 1-2 yaş grubunda 12-16 saat/gün, okul öncesi çocuklarda 10-13 saat/gün, okul çağındaki çocuklarda 9-13 saat/gün, ergenlerde 8-10 saat/gün ve yetişkinlikte 7,5-8 saat/gündür.¹⁵ Ergenlikte ortalama uyku süresi yaklaşık 9,5 saattir; ancak bu süreye rağmen ergenlerin uyku ihtiyacı artmaktadır.¹⁶ Ödevlerin uzun sürmesi, artan sorumluluklar, okul başlama saatlerinin erken olması, aktif bir sosyal yaşam ve ekran kullanımında artış, sirkadiyen ritimde gecikmeye neden olur. Tüm bunlar; daha geç yatma, daha kısa uyku süresi ve gündüz aşırı uykululuk ile sonuçlanır. Gün içi dikkatte azalma, not ortalamalarında düşme, araç kazası geçirme, riskli davranışlarda artma, dürtüsellik, madde kullanımı, intihar düşüncesinde artış, depresyon, kaygı ve obezite gelişimi yetersiz uykunun sonuçları arasındadır.¹⁵

Uyku bozuklukları çocuk ve ergenlerde sık görülmekle birlikte genellikle yeterince tanınamamaktadır. Ergenlerde uyku bozukluklarının görülme oranı %10,8 iken kötü uyku kalitesi oranı %50,4’tür.^{17, 18} Ergenler; uykusuzluk, gün içi uykululuk, kronik kabuslar ve gecikmiş uyku evresi bozukluğu gibi pek çok uyku bozukluğu için risk altındadır.¹⁹ Yapılan çalışmaların sonuçları gözden geçirildiğinde insomni tanısının ergenlik döneminde %13,6-23,8; hipersomni tanısının ön ergenlik döneminde %4, lise son sınıf öğrencilerinde %20; gecikmiş uyku evresi bozukluğunun ise ergenlerde %30-40 oranında görüldüğü saptanmıştır.^20-22

Ergenlik Döneminde İntihar ve Uyku Sorunları Birlikteliği

Ergenlerde uyku sorunları, intihar düşünceleri, intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlar ile ilişkilendirilmiştir.^23-27 Aşırı uzun veya kısa uyku süresi, sosyal jetlag, akşam tipi kronotip ve diğer bazı uyku sorunları (örneğin; gündüz işlev bozukluğu, düşük uyku verimliliği) daha yüksek intihar düşüncesi, planı ve girişimi prevalansı ile ilişkili bulunmuştur.²⁸

Farklı gruplar değerlendirildiğinde de bu ilişkinin sürdüğü dikkat çekmektedir. ABD’li ergenler arasında 2007’den 2019’a kadar tüm ırksal gruplarda intihar düşüncesi/davranışı artmış olup; ırk/etnik köken, cinsel kimlik, yaş, cinsiyet, madde kullanımı, travma ve zorbalık dikkate alındığında az uyuyanlarda, uzun uyuyanlara kıyasla intihar düşüncesi/davranışı olasılığı yaklaşık iki kat daha yüksek saptanmıştır.²⁹ Yetersiz uyku; kadın, genç ve beyaz olmayan ergen öğrenciler arasında intihar davranışlarında artan eğilimlerle ilişkilendirilmiştir.³⁰ Uyku süresi, toplumsal cinsiyet azınlığındaki ergenlerde de intihar risk faktörlerinden biri olarak görülmektedir.³¹

Uyku sorunları ve intihar davranışları arasındaki nedensellik ilişkisi belirsizliğini korumaktadır. Kohort çalışmalarına bakıldığında, 11-16 yaş aralığındaki öğrencilerde 6 aylık takipler sırasında uykusuzluğun intihar girişimlerinin önemli bir öngörücüsü olduğu tespit edilmiştir.³² Başka bir boylamsal kohort çalışması, 10 yaşında görülen uyku bozukluklarının sonraki iki yıl içinde intihar düşünceleri ve davranışları riskiyle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur.⁷ Bir ekolojik anlık değerlendirme çalışmasında, uyku başlangıcındaki gecikmenin her bir dakikası ertesi gün ölüm isteği riskini %6 artırırken, nesnel olarak ölçülen toplam uyku süresindeki her bir saatlik azalma ölüm isteği olasılığını %43 artırmıştır.³³ Benzer şekilde, iki sistematik derleme, uykuya ilişkin ölçümlerin ergenlerde intihar düşüncesi ve davranışlarının önemli bir öngörücüsü olduğunu göstermiştir.^{34, 35} Ancak çalışmalar, bu ilişkinin altında yatan mekanizmaları henüz net bir biçimde ortaya koyamamıştır. Önerilen teoriler ise şunlardır:

• Uyku bozukluklarının yaygın bir sonucu olan uyku yoksunluğu, frontal lob bilişsel işlevlerini bozabilir.³⁶ Uyku süresinin azalması; bilişsel yeteneklerde bozulma,³⁷ hafıza sorunları,³⁸ karar verme³⁹ ve problem çözme³⁸ güçlüklerine neden olmaktadır. İntihar eğilimli kişilerde de benzer bir nöropsikolojik profil mevcuttur. Yetersiz uykudan kaynaklanan bilişsel eksiklikler, intihar girişimleri gibi dürtüsel eylemleri kolaylaştırabilir.⁴⁰

• Olası bir çift yönlü mekanizma çerçevesinde, emosyon disregülasyonu artan uyarılmışlık yoluyla insomninin sürmesine; insomni ise stres ile ilişkili olarak uyku reaktivitesinde artışa ve duygu düzenleme güçlüğüne neden olur.⁴¹

• Uyku yoksunluğu, ergenlerde ödül uyarıcılarına karşı mezolimbik ağda tepki artışına neden olabilir. Bu artan reaktivite, riskli davranışlara yönelimi artırabilir.³⁶

• Uykusuzluk çeken ve uyku kalitesi kötü olan kişilerin daha az dayanıklı olduğu; bu durumun strese bağlı yüksek uyku reaktivitesi, emosyon disregülasyonu ve aşırı uyarılma ile bağlantılı olduğu saptanmıştır. Esnekliği daha az olan bireylerin stresli olaylara başarılı bir şekilde uyum sağlama kapasitesi azalmıştır. Bu durumun, ruh sağlığı sorunları ve intihar düşüncesi/girişimi geliştirmeye karşı artan bir savunmasızlığa neden olabileceği varsayılmıştır.⁴²

• Serotonin eksikliği hipersomniyi şiddetlendirebilir. Serotonin disfonksiyonu, intihar düşüncesi/girişimi ile güçlü biçimde ilişkili bir biyolojik faktördür.⁴³

• Antidepresan tedavisinin başlamasının ardından tedaviyle ortaya çıkan intihar düşüncesinin, uyku bozukluklarıyla güçlü biçimde ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu dönemdeki uyku bozukluklarının aktivasyon sendromunun bir parçası olabileceği ifade edilmiştir.⁴⁴

• İnsomninin hipotalamus-hipofiz-adrenal aksın hiperaktivasyonu ile ilişkili olduğu ve bu durumun intihar girişimi riskini artırabileceği şeklinde yorumlanmıştır.⁴⁵

• İntihar girişiminde bulunanların beyin omurilik sıvısında, narkolepsideki gibi oreksin düzeyleri düşük saptanmış; ancak girişimin ardından bu düzeylerin düzeldiği görülmüştür.⁴⁶

• İnterlökin-6 ve tümör nekroz faktörü a’nın major depresif bozukluk tanısı almış kadın hastalarda uyku bozukluğu ile intihar düşüncesi arasındaki ilişkide potansiyel aracılar olarak işlev görebileceği gösterilmiştir.⁴⁷

• Sabah tipi kronotip özelliklerinin intihar düşüncesi/girişimi riskini azalttığı; daha çok dürtüsel özelliklerle ilişkilendirilen akşam tipi kronotipin ise daha şiddetli intihar düşüncesi/girişimine yol açabileceği belirtilmiştir.⁴⁸

Uyku bozukluklarından insomni de benzer şekilde intihar düşünceleri, girişimleri ve tamamlanmış intihar ile ilişkilendirilmiştir.⁴⁹ Bir meta-analiz incelemesine göre insomni ve intihar düşüncesi/girişimi arasındaki ilişki, aracı psikiyatrik bozukluklara göre düzeltme yapıldıktan sonra dahi sürmektedir; ancak ergenlerde bu ilişkinin bağımsızlığının daha az belirgin olduğu ifade edilmektedir. İnsomni, ergenlerde depresyondan bağımsız olarak intihar düşüncesi riskini yordamaktadır; ancak aynı sonuç intihar girişimleri için geçerli bulunmamıştır.⁵⁰ İnsomni semptomları arasında yer alan uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlükleri, intihar davranışları üzerinde doğrudan ve dolaylı olarak (madde kullanımı, duygudurum ve anksiyete bozukluklarıyla) etkili olabilmektedir.¹⁰ Klinik değerlendirmelerde, intihar girişiminde bulunan ergenlerde insomni semptomlarının eşlik ettiği sıklıkla görülmektedir.⁵¹ Ergen ve yetişkin örneklemlerde intiharlar retrospektif olarak değerlendirildiğinde, özellikle ölüme yakın günlerde insomni belirtilerine rastlanmaktadır.⁵² Erişkin çalışmalarında insomni tedavi edildiğinde (insomniye yönelik bilişsel davranışçı terapi ya da hipnotik olarak tedaviye zolpidem eklenmesi) intihar düşünce şiddetinin azaldığı gösterilmiştir.^{53, 54}

Ergenlerde uyku süresi ile intihar eğilimleri arasında doğrusal olmayan bir ilişki olduğu ifade edilmektedir.⁵⁵ Gangwisch ve ark.,⁵⁶ 12-18 yaşlarında 15.659 ergenden oluşan geniş bir örneklemde intihar düşüncesi ve yatma zamanları arasındaki ilişkiyi incelemiş; gece yarısı ve daha geç saatte yatanların daha fazla intihar düşüncesi bildirdiğini saptamıştır. Ancak ebeveynler yatma saatlerini ne kadar erkene ayarlarsa (22:00 veya daha erken), ergenlerde intihar düşüncesi bildirme riski o kadar düşmüştür. Ergenlerde, hafta boyunca yalnızca bir saatlik uyku azalmasının bile intihar düşüncesi/girişimi olasılığını arttığı ve uyku süresi azaldıkça riskin giderek yükseldiği belirtilmiştir.⁵⁷ Buna karşın Chiu ve ark.,⁵⁸ uyku süresi ile intihar bildirme olasılığı arasında ters U şeklinde bir ilişki olduğunu göstermiştir: Uyku süresi 6 saatten kısayken yaklaşık 8,5 saate çıkarıldığında intihar belirtisi bildirme olasılığı azalmış; 8,5 saatten 12 saate çıkıldığında ise bu olasılık artmıştır. Güncel bir çalışmada kısa uyku süresi (<5 saat/gün) intihar düşüncesi ve intihar girişimi olasılığını artırırken, uzun uyku süresi (>9 saat/gün) intihar girişimi olasılığını artırmıştır.⁵⁹

Kesitsel araştırmalar, artmış gündüz uykululuğunun depresif belirtilerle olduğu kadar depresif çocuk ve ergenlerde intihar düşüncesi ve girişimleriyle de ilişkili olduğunu bildirmiştir.⁶⁰ Benzer şekilde, uzunlamasına başka bir çalışmada da depresyon, anksiyete ve uyku ile ilgili şikayetler için düzeltme yapıldıktan sonra bile, bir yıllık bir takip boyunca gündüz uykululuğu ile intihar düşünceleri ve planlarının ilişkili olduğu saptanmıştır.⁵⁰

Hipersomni ve uyku apnesi ile intihar arasındaki ilişkiler kesin değildir.⁶¹ Türkiye’de erişkinlerde yapılan bir çalışmaya göre, hipersomnisi olan depresif hastalarda intihar girişiminde bulunma olasılığı artmıştır.⁶² İntihar davranışları ile hipersomni birlikteliğindeki mekanizma, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin düşmesi ve buna depresyonun eşlik etmesiyle açıklanabilmektedir; ancak serotoninin de önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir.⁶³ Narkolepside intihara bağlı ölümlerde 7,35 kat artış mevcuttur.⁶⁴

Farklı kesitsel ve uzunlamasına çalışmalara göre, kötü uyku kalitesi intihar düşüncesi riskini artırmaktadır.⁶⁵ Uyku kalitesi, intihar düşüncesini hem doğrudan hem de dürtüsellik ve stres gibi faktörler aracılığıyla dolaylı olarak etkiler.⁶⁶ Psikiyatrik bozukluklar eşlik ettiğinde de kötü uyku kalitesi ile intihar davranışları arasında güçlü bir ilişki saptanmaktadır.⁶⁷ Daha iyi uyku kalitesi, major depresif bozukluk tanılı ergenlerde intihar düşüncesinde azalmayı öngörmektedir.⁶⁸ Erişkinlerle yapılan bir çalışmada; Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi bileşenlerinden olan öksürük veya yüksek sesle horlama, kabus görme ve uyku ilacı kullanma, depresif semptomların aracılığıyla intihar düşüncesiyle anlamlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir.⁶⁹

Kabuslar; diğer uyku bozuklukları, depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu için düzeltme yapıldıktan sonra bile intihar düşüncesi ve girişimleriyle ilişkilidir.⁶³ Ancak kabusların ergenlerde intihar eğilimi üzerindeki etkisi çelişkilidir. Choquet ve Menke²⁵ tarafından kabusların intihar eğilimini öngördüğü bildirilmişse de Wong ve ark.,⁴⁹ kabus görme dışındaki uyku güçlüklerinin 15-17 yaşlarında intihar davranışını önemli ölçüde yordadığını göstermişlerdir. Yakın tarihli bir çalışma, duygusal semptomlar, cinsiyet, sınıf düzeyi ve diğer uyku değişkenleri kontrol edildikten sonra bile kabus bozukluğunun depresif ergenlerde intihar için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir.⁷⁰

Sonuç

Ergenlerde hem intihar düşünce ve davranışları hem de uyku bozuklukları sıkça görülmektedir. İki bozukluğun da görülme olasılığının ergenlik döneminde artması, ve bu bozuklukların sıklıkla bir arada tanı alması, aralarında bir ilişki olup olmadığı ya da benzer bir mekanizmayla gelişip gelişmedikleri sorularını gündeme getirmiştir. Yapılan çalışmalar, intihar girişiminin etiyolojisinin multifaktöriyel olduğunu, ancak uyku bozukluklarının da bir etken olarak yer aldığını göstermektedir. Bununla birlikte tedavi müdahalelerinin daha etkili planlanabilmesi için bu alanın hala aydınlatılmaya ihtiyacı vardır.