Giriş

Son teknolojik gelişmeler, çağdaş yaşamın çeşitli alanlarının çevrim içi dünyaya entegre edilmesini sağlamış ve bu alanları değiştirmiştir.¹ Teknolojik değişimlerin etkilediği alanlardan biri de ruh sağlığı hizmetlerinin sunumudur. Bu bağlamda internet aracılığıyla ruh sağlığını geliştirmek veya önleme amaçlı çalışmaları nitelemek amacıyla yürütülen faaliyetleri tanımlamak için alan yazında çok sayıda kavram kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan kavramlardan bazıları; “web tabanlı terapi”, “e-terapi”, “siber terapi”, “e-müdahaleler”, “bilgisayar aracılı müdahaleler” ve “online terapi” şeklindedir. İnternet üzerinden sağlanan ruh sağlığı müdahalelerinin pek çoğunu kendisinde barındıran internet tabanlı bilişsel davranışçı terapi (BDT), ruh sağlığı müdahalelerini ilerletmek için ortaya çıkmıştır.² İnternet tabanlı BDT (İBDT) genel olarak, rehberli ya da kendi kendine yönlendirilen programlarla tamamlanan eğitim metinlerinin ve görevlerin kullanılması yoluyla uygulamalar veya çevrim içi platformlar aracılığıyla gerçekleştirilen müdahalelere dayanır.^3,4 Bu müdahalelerde rehberlik terimi, insan etkileşimi olmayan otomatik hatırlatmalardan, müdahale sırasında ya da zaman içinde bir terapistin danışanı desteklediği programlara kadar uzanan bir sürekliliği anlatmak için kullanılmaktadır.⁵ İBDT müdahaleleri çoğunlukla, yüz yüze BDT’de olduğu gibi, çevrimiçi dağıtım için uyarlanmış ve genellikle haftalık olarak modüller halinde terapötik içerikler sunmaktadır.^6,7 Genel olarak, katılımcılar önceden belirlenmiş bir zaman dilimi boyunca tedavi modüllerine ardışık olarak erişirler. Yazılı, çevrim içi mesajlar veya bazı durumlarda telefon görüşmeleri yoluyla da terapist desteği sağlanabilmektedir.⁸ Terapist temasını içeren İBDT müdahalelerinde terapist danışanlarla mesaj, video konferans aracılığıyla eş zamanlı veya e-posta yoluyla eş zamanlı olmayan bağlantı sağlayabilmektedir.⁹

Yapılan birtakım araştırmalar çocuk ve ergenlerde psikiyatrik ve somatik durumlar için İBDT’nin başarılı bir şekilde uyarlanabileceğini göstermektedir.^10-15 Bir meta-analiz çalışmasında çocuk ve ergenler için İBDT’nin yüz yüze BDT ve bekleme listesi grubuna göre anksiyete belirtilerini azaltmada daha başarılı olduğu saptanmıştır.¹⁶ Yüz yüze BDT’ye kıyasla İBDT programlarının kırsal ve yetersiz hizmet alan bölgelerdeki danışanlarla iletişim kurmayı sağlayarak terapiste coğrafi yakınlık zorunluluğunu ortadan kaldırması, kolay erişilmesi, ekonomik maliyetin daha düşük olması, terapiste gitmeyle ilgili potansiyel damgalanma riskinin azalması ve okul veya iş yeri haricindeki bir ortamda çocukların ve ebeveynlerin tedaviye katılabilmesi İBDT’nin öne çıkan avantajlarındandır.^{2,5,8,15,17-27} Bu nedenle, İBDT, çocuk ve ergen popülasyonunun karşılaştığı birçok engelin üstesinden gelme potansiyeline sahiptir.

İBDT’nin yukarıda belirtilen avantajlarına ve önemine karşın yetişkin örneklem grubu üzerinde İBDT’nin uygulandığı çalışmalara kıyasla çocuk ve ergenler üzerinde yapılan araştırmalar nispeten azdır. Kanıta dayalı psikolojik tedavilerin internet üzerinden verilmesinin kısa bir geçmişi olmakla birlikte bu konuda yapılacak çalışmalar hem var olan durumların değerlendirilmesini sağlayabilecek hem de koronavirüs hastalığı-2019 pandemisi gibi toplum sağlığını etkileyen durumlar karşısında ruh sağlığı hizmetlerine erişimi mümkün olmayan çocuk ve ergenlere gerekli hizmetin sunulmasında yol gösterici olabilecektir. Belirtilen bu nedenlerle, yapılacak bu sistematik derleme çalışmasıyla çocuk ve ergenlerle yapılan İBDT’nin çalışma konularına, etkililiğine ve uygulanabilirliğine ilişkin genel bakış açısı kazandırılması hedeflenmektedir. Bu amaç doğrultusunda “2012-2022 yılları arasında çocuk ve ergenlerle yapılan İBDT çalışmalarının etkililiği nasıldır?” sorusuna cevap aranmıştır.

Gereç ve Yöntem

Araştırma Stratejisi ve Seçim Süreci

Bu gözden geçirme yazısında 2012-2022 yılları arasında İBDT’nin etkililiğinin incelenmesi amaçlandığı için çalışmada sistematik derleme kullanılmıştır. Sistematik derleme, mevcut çalışmaları belirleyen, katkıları seçen ve değerlendiren, verileri analiz eden ve sentezleyen, neyin bilinip neyin bilinmediği hakkında makul ölçüde net sonuçlara ulaşılmasına izin verecek şekilde raporlayan eden özel bir araştırma metodolojisidir.²⁸ Bu çalışmada, bulguların güvenilirliğinin değerlendirilmesine olanak tanıyan PRISMA yöntemi kullanılmıştır.²⁹ Alanyazın taraması Web of Science (https://www.webofscience.com), PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ve ERIC (https://eric.ed.gov/) veri tabanlarında gerçekleştirilmiştir. Tarama “Internet based cognitive behavioral therapy” AND “child” OR “childhood” OR “adolescents” OR “teens” olmak üzere toplam dört anahtar kelime kullanılarak Ocak 2022 tarihinde yapılmıştır. Araştırmaya dahil etme kriterleri: (1) Çalışmanın örneklem grubunun çocuk ve ergenden oluşması, (2) çalışmada İBDT’nin kullanılmış olması ve (3) çalışmanın 2012-2022 yılları arasında yayınlanmış olmasıdır. Çalışmanın dışlama kriterleri ise (1) çalışmanın protokol ve faz I deneme aşamasında olması (2) araştırmanın izleme çalışmasına ait olması (3) çalışmanın derleme ve/veya sistematik derleme türünde olması, (4) sadece nitel araştırma yönteminin kullanılması ve (5) çalışmanın tam metine erişememedir.

İlk taramada Web of Science (n=451), PubMed (n=1.156) ve Eric (n=17.283) veri tabanlarından 18 binin üzerinde çalışma bulunmuştur. Yinelenen 5.498 çalışma çıkarıldıktan sonra, daha derin tarama için geriye 13.392 çalışma kalmıştır. Dergi makalesinden farklı olan 226 çalışma (kitap, toplantı özeti, tez çalışması, çalıştay raporu, bildiri, editoryal inceleme) ve 2012-2022 yılları dışındaki 11.984 makale çalışması çıkarılmıştır. Taranan 1.182 çalışmada; 2 makalede tam metne ulaşılamaması, 351 makalede derleme ve sistematik derleme çalışması yapılması, 567 makalenin yönteminde İBDT kullanılmaması ve 220 makale uygun örnekleme dahil olmaması sebebiyle 1.138 makale çalışmaya dahil edilmemiştir. Geriye kalan 42 çalışma kapsamlı biçimde ele alınmıştır. Ele alınan çalışmalardaki 2 makalede aynı örneklem grubunun kullanılması, 6 makalenin protokol ve faz I deneme aşamasında olması, 1 makalenin test geliştirme çalışması olması, 2 makalenin izleme çalışması olması ve 3 makalede sadece nitel araştırma deseninin kullanılması, 1 tanesinde örneklem grubunun özelliklerinin tam açıklanmamış olması ve randomize kontrollü çalışma (RKÇ) çalışmasına yer verilen 1 makalenin pilot uygulamasına ait olmasından dolayı 16 çalışma çıkarılarak 26 çalışma derlemeye dahil edilmiştir (Şekil 1).

Çalışma Türü ve Örneklem Özellikleri

Derlemeye dahil edilen RKÇ’ler 2012-2022 yılları arasında yapılan çalışmalardır. Çalışmaların %38,4’ünde (n=5) bekleme listesi, %38,4’ünde (n=5) kontrol grubu ve %23,1’inde (n=3) bekleme listesi kontrol grubu kullanılmıştır. İncelemeye dahil edilen iki çalışmada (%15,4) çocuk ve ergenler örneklem grubuna birlikte dahil edilirken dokuz çalışmada (%69,2) sadece ergenler ve iki (%15,4) çalışmada ise sadece çocuklar çalışma grubunu oluşturmaktadır. Ebeveynlerin dahil edildiği çalışmalarda ise ebeveynler çocuk/ergen danışanların belirtilerine yönelik davranışları hakkında bilgilendirilmiş, İBDT programlarını değerlendirmiş ve tedavi sonrası çocuk/ergen danışanın durumunu bildirmişlerdir. Araştırma kapsamında alınan RKÇ’lerin örneklem sayısının en az 30, en fazla 536 olduğu görülmektedir. Bu çalışmaların %30,8’i (n=4) Avusturalya’da, %30,8’i (n=4) İsveç’te, %15,4’ü (n=2) ABD’de ve Kanada’da, %7,7’si (n=1) İran’da, %7,7’si (n=1) Danimarka’da ve %7,7’si (n=1) Hollanda’da yapılmıştır (Tablo 1).

Çalışmanın Ölçüm Sıklığı

Değerlendirmeye alınan çalışmaların %84,6’sında (n=11) izlem çalışması yapılmıştır. Çalışmaların çoğunluğunda izlem çalışması üç ay sonra (n=4, %30,8) ve altı ay sonra (n=4, %30,8) gerçekleştirilmiştir. Çalışmaların %7,7’sinde (n=1) ise izlem araştırmadan 12 ay sonra; %7,7’sinde (n=1) üç ay ve 12 ay sonra; %7,7’sinde (n=1) altı ve 18 ay sonra yapılmıştır. Çalışmaların tamamında ön test-son test değerlendirmesi yapılmıştır (Tablo 1).

Müdahale Edilen Değişkenler

Derlemeye alınan araştırmalarda en çok anksiyete bozukluğu üzerine odaklanılmıştır (n=6, %46,2). Çalışmaların %23,1’inde (n=3) kronik sağlık problemleri, %15,3’ünde (n=2) depresyon, %7,7’sinde (n=1) intihar ve %7,7’sinde (n=1) obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) ele alınmıştır. RKÇ’lerin %92,3’ünde (n=12) terapist/uzman rehberli İBDT programı kullanılmıştır. Öte yandan, %7,7’sinde (n=1) sanal oyun yoluyla İBDT sunulmuştur (Tablo 1).

Çalışma Türü ve Örneklem Özellikleri

Derlemeye dahil edilen fizibilite, pilot, açık deneme çalışmalar 2012-2022 yılları arasında yapılan çalışmalardır. Araştırmaların %53,8’ü (n=7) fizibilite ve açık fizibilite, %23,1 (n=3) açık deneme ve %23,1 (n=3) pilot çalışmalardır. İncelemeye dahil edilen dört çalışmada (%30,8) çocuk ve ergenler örneklem grubuna birlikte dahil edilirken yedi çalışmada (%53,8) sadece ergenler ve iki (%15,4) çalışmada ise sadece çocuklar çalışma grubunu oluşturmaktadır. Ebeveynlerin dahil edildiği çalışmalarda ise ebeveynler çocuk/ergen danışanların belirtilerine yönelik davranışları hakkında bilgilendirilmiş, İBDT programlarını değerlendirmiş ve tedavi sonrası çocuk/ergen danışanın durumunu bildirmişlerdir. Araştırma kapsamında alınan çalışmaların örneklem sayısının en az 6, en fazla 10.366 olduğu görülmektedir. Bu çalışmaların %38,4’ü (n=5) Avusturalya’da, %23,1’i (n=3) İsveç’te, %15,4’ü (n=2) ABD’de, %7,7’si (n=1) Danimarka’da, %7,7’si (n=1) İngiltere’de ve %7,7’si (n=1) Almanya’da yapılmıştır (Tablo 2).

Çalışmanın Ölçüm Sıklığı

Değerlendirmeye alınan çalışmaların %46,2’sinde (n=6) izlem çalışması yapılmıştır. Çalışmaların %15,4’ünde (n=2) bir ay sonra; %15,4’ünde (n=2) üç ay sonra, %7,7’sinde (n=1) altı ay sonra ve %7,7’sinde (n=1) 12 ay sonra izlem çalışması gerçekleştirilmiştir. Çalışmaların %53,8’inde (n=7) izlem çalışması bulunmamaktadır (Tablo 2).

Müdahale Edilen Değişkenler

Derlemeye alınan araştırmalarda en çok anksiyete bozukluğu üzerine odaklanılmıştır (n=5, %38,4). Çalışmaların %23,1’inde (n=3) insomni, %15,4’ünde (n=2) OKB, %7,7’sinde (n=1) intihar, %7,7’sinde (n=1) depresyon, %7,7’sinde (n=1) fonksiyonel karın ağrısı ve dispepsi problemleri ele alınmıştır. Çalışmaların %69,2’sinde (n=9) terapist rehberli İBDT programı; %30,8’inde (n=4) ise terapist yardımı ve/veya desteği olmadan çevrim içi/akıllı telefon uygulaması aracılığıyla yapılan İBDT kullanılmıştır (Tablo 2).

Gruplar Arası Karşılaştırmalar ve Sonuçlar

Seçilen RKÇ’lerde müdahaleyi gerçekleştirmek için kullanılan program türü farklılık gösterse de tamamı modüller aracılığıyla BDT ilkelerinin uygulanmasını içermektedir. Bu çalışmalarda psikoeğitim (n=6, %46,2), maruz bırakma ve aşamalı maruz bırakma, (n=6, %46,2), gevşeme stratejileri ve davranışsal aktivasyon (n=6, %46,2), bilişsel müdahaleler (n=8, %61,5), problem çözme (n=1, %7,7), bilişsel ve davranışsal başa çıkma becerileri (n=1, %7,7), kişilerarası beceriler (n=1, %7,7), nüksü önleme (n=2, %15,4) gibi BDT teknikleri yer almaktadır. Terapistler müdahale boyunca senkron (n=7, %53,8) ve asenkron (n=5, %41,7) iletişim kurmuştur. Senkron temaslar telefon (n=5, %41,7), görüntülü görüşme (n=1, %8,3) ve mesajlaşma (n=1, %8,3) yoluyla gerçekleştirilmiştir. Asenkron temaslar e-posta (n=2, %16,7) ve mesaj (n=3, %25,0) aracılığıyla yapılmıştır. RKÇ’lerin sonuçları değerlendirildiğinde çoğunlukla İBDT grubundaki örneklemde kontrol grubu/bekleme listesine göre anlamlı düzeyde gelişme yaşandığı görülmektedir. RKÇ’lerin sadece %7,7’sinde (n=1) müdahale edilen değişken üzerinde gelişme belirlenmekle beraber gruplar arası anlamlı farklılık bulunmamıştır. İzlem çalışması sonucunda araştırmaların %90,9’unda (n=10) kazanımların sürdürüldüğü ve semptomların daha da iyileştiği saptanmıştır. Ancak araştırmaların %9,1’inde (n=1) ise ikinci izlem değerlendirmesinde farklılığın korunmadığı belirlenmiştir (Tablo 3).

Araştırma Sonuçları

Seçilen fizibilite, pilot ve açık deneme çalışmalarında müdahaleyi gerçekleştirmek için kullanılan program türü farklılık gösterse de tamamı BDT ilkelerine dayanmaktadır. Bu çalışmalarda psikoeğitim (n=7, %53,8), maruz bırakma ve aşamalı maruz bırakma, (n=8, %61,5), gevşeme stratejileri ve davranışsal aktivasyon (n=6, %46,2), bilişsel müdahaleler (n=9, %69,2), problem çözme (n=4, %30,8), bilişsel ve davranışsal başa çıkma becerileri (n=5, %38,5), uyku hijyeni (n=2, %15,4) ve nüksü önleme (n=6, %46,2) BDT teknikleri kullanılmıştır. Terapistler müdahale boyunca senkron (n=4, %44,4) ve asenkron (n=5, %55,6) iletişim kurmuştur. Senkron temaslar telefon (n=2, %22,2) ve telekonferans (n=2, %22,2) yoluyla gerçekleştirilmiştir. Asenkron temasların tamamı mesaj aracılığıyla gerçekleştirilmiştir. Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde İBDT katılımcılar tarafından orta ile yüksek oranda memnuniyet bildirerek İBDT’yi kabul edilebilir ve uygulanılabilir bulmuşlardır. İBDT çalışmalarının %7,7’sinde (n=1) İBDT’nin etkisi incelenen değişkenden birinde anlamlı gelişme bulunmamıştır. İzlem çalışması sonucu verilen araştırmaların tamamında kazanımların sürdürüldüğü ve semptomların daha da iyileştiği saptanmıştır (Tablo 4).

Tartışma

Bu çalışmanın amacı 2012-2022 yılları arasında çocuk ve ergenlerde İBDT ile yürütülen çalışmaların sistematik olarak değerlendirilmesidir. Farklı terapötik amaçları olmasıyla birlikte, analiz edilen çalışmalar İBDT’nin kullanımını genişletmek için umut verici sonuçlar göstermiştir. İncelenen RKÇ’lerin büyük ölçüde (%92,3) başarılı olduğu belirlenmiş olup yalnızca %7,7’sinde -semptomlarda iyileşme görülmekle birlikte gruplar arası anlamlı fark bulunmamıştır. Pilot, fizibilite ve açık deneme çalışmaları (%92,3) ise başarılı olmakla birlikte bu çalışmaların %7,7’sinde -madde kötüye kullanımında- anlamlı bir değişim olmamıştır. Katılımcılar tarafından İBDT programları orta ile yüksek oranda memnuniyetle değerlendirilerek uygulanılabilir bulunmuştur. İzlem çalışması verilen randomize kontrollü araştırmaların %92,3’ünde iyileşmenin korunduğu; pilot, fizibilite veya açık deneme (diğer) araştırmalarının tamamında ise kazanımlarının büyük ölçüde sürdüğü belirlenmiştir.

Genel olarak, İBDT müdahaleleri, davranışsal aktivasyon, problem çözme, kendi kendini izleme ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi BDT’nin teorik ilkelerini ve aktif bileşenlerini koruyan modüllerden oluşmaktadır.⁵¹ Alan yazınla uyumlu olarak derleme kapsamına alınan çalışmalarda yüz yüze BDT’de yer alan tekniklere benzer şekilde psiko-eğitim, maruz bırakma, gevşeme stratejileri, davranışsal aktivasyon, bilişsel müdahaleler, nüksü önleme, problem çözme ve başa çıkma becerileri kullanılmıştır. İncelenen araştırmaların sonuçlarına dayanarak yüz yüze BDT’de yer alan temel özelliklerin ve terapötik sürecin, çevrim içi bağlama uyarlamak için uygun olduğu söylenilebilir. Ancak internet tabanlı müdahalelerde tam otomatik bilgisayar programlarına kıyasla terapistin danışanlarla iletişim kurmasının uygunluğu ile ilgili tartışmalar bulunmaktadır.^52,53 Ergen katılımcıların çevrim içi müdahalelere bakış açısı üzerine yapılan bir çalışmada, terapistle iletişimin ve ondan alınan geri bildirimin tedavi için gerekli olduğu kabul edilmekle birlikte terapistin varlığının İBDT’de önemli bir faktör olduğu bulunmuştur.^54,55 Bu anlamda araştırmaya dahil edilen randomize çalışmaların %92,3’ü, diğer çalışmaların %69,2’si (n=9) çocuk ve ergenler ile senkron ve/veya asenkron terapötik iletişim kurmuştur. Buna karşın, terapistlerle yüz yüze temas olmaksızın yapılan İBDT müdahalesi sonunda kaygı düzeyinin anlamlı düzeyde azaldığı saptanmıştır.⁴⁷ Bu farklılığın kullanılan programdan, örneklem grubunun özelliğinden ve/veya terapistle danışanın kurduğu terapötik bağın gerekliliğinin var olan sorunun niteliğine göre değişmesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

Bu çalışmanın önemli bir bulgusu derlemeye dahil edilen İBDT çalışmalarının çocuk ve ergenlerdeki kaygı (n=11, %40,7) ile depresyon (n=3, %11,1) üzerinde etkili olduğunun saptanmasıdır. İncelenen bir çalışmada 11-15 yaş arası ergenlerde İBDT’nin depresyon üzerindeki etkisi randomize kontrollü olarak incelenmiş ve tedavi sonrasında müdahale grubundaki ergenlerin kontrol grubuna göre depresyon düzeyinde daha fazla gelişme yaşandığı saptanmıştır.¹⁴ Ergenlerin kaygı ve depresyon belirtileri üzerinde İBDT’nin etkisinin araştırıldığı diğer bir çalışmanın sonucunda ise müdahale grubundaki ergenlerin belirtilerinin bekleme listesindeki ergenlere göre önemli ölçüde daha düşük olduğu bulunmuştur.¹¹ Buna karşın, ergenlerin kaygı sorunu üzerine yapılan bir araştırmada -bekleme listesine göre İBDT ve yüz yüze BDT grubundaki ergenlerin kaygı düzeyi daha düşük olmakla birlikte-internet tabanlı ve yüz yüze BDT grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.⁵⁶ Nitekim 7-25 yaş arasındaki bireyler üzerinde internet tabanlı müdahalelerin incelendiği meta-analiz çalışması sonucunda internet tabanlı müdahale ile yüz yüze müdahale (veya olağan bakım) arasında anksiyete veya depresyon şiddetinde ve semptomlarındaki değişimde istatistiksel bir fark bulunmamıştır.⁵⁷ Bu durum belirli bozukluklarda katılımcıların bireysel özelliğine ve/veya kullanılan İBDT programının niteliğine ve benzeri faktörlere bağlı olarak İBDT’nin etkililik düzeyinin değişebileceğini göstermekte olup karıştırıcı faktörlerin belirlenmesi için yeni araştırmalara ihtiyaç olduğunu düşündürmüştür.

Derlemeye alınan çalışmaların %11,1’inde (n=3) İBDT’nin insomni üzerinde etkili ve uygulanılabilir olduğu saptanmıştır. İnsomni için İBDT’nin klinik gruplarla kullanımını değerlendiren çalışmalar son derece sınırlı olmakla birlikte, yapılan bir çalışmada akıllı telefon uygulaması yoluyla sunulan BDT’nin 12-16 yaş arası ergenlerde uykusuzluk üzerine etkisi incelenmiştir. Araştırma sonucunda uykusuzluk belirtilerinin ve belirti şiddetinin müdahale sonunda azaldığı görülmüştür.¹³ Bununla birlikte İBDT ile yüz yüze BDT’nin insomni semptomları olan ergenler üzerinde karşılaştırılmalı incelendiği çalışmalar sonucunda gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık görülmediği saptanmıştır.^58,59 Bu bulgu farklılıklarının kullanılan programın aynı olmasından dolayı örnekleme özgü özelliklerden veya belirtilerin şiddet farklılığından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte İBDT ile yüz yüze BDT’nin aynı oranda etkili olması da İBDT’nin uygulanabilirliğini sağlaması açısından önemli bir başarı olarak yorumlanabilir.

Bu çalışmanın bir diğer bulgusu ise İBDT’nin çocuk ve ergenlerdeki OKB semptomları ve şiddeti üzerinde etkili olduğunun belirlenmesidir (n=3, %11,1). İlgili alan yazın incelendiğinde bu çalışmanın bulgularını destekleyen sonuçların elde edildiği görülmektedir. Örneğin İBDT’nin OKB belirtileri sergileyen 12-17 yaş arası ergenler üzerindeki etkisinin incelendiği açık etiketli bir çalışmada tedavi ile OKB semptom şiddetinin azaldığı ve tedavinin büyük bir etki büyüklüğüyle sağlandığı saptanmıştır.⁶⁰ Benzer şekilde, İBDT’nin OKB olan çocuk ve ergenler üzerinde etkililiği ön RKÇ’yle incelenmiş ve İBDT grubunun, bekleme listesindekilere kıyasla OKB belirtilerinde daha çok azalma olduğu ve bu iki grup arasındaki farklılığın büyük düzeyde etki büyüklüğüne sahip olduğu bulunmuştur.⁶¹ Buna karşın çocuklarda video telekonferans aracılığıyla aile temelli internet tabanlı ile yüz yüze BDT tedavi koşullarının karşılaştırıldığı bir araştırma sonucunda her iki koşulda da OKB semptomlarında önemli azalma saptanmakla birlikte gruplar arası anlamlı bir fark bulunmamıştır.⁶² Yapılan bu sınırlı çalışmalardan elde edilen sonuçlar doğrultusunda terapistle kurulan terapötik ilişkinin niteliğinden ve çalışma grubunun özelliklerinin farklılaşmasından sonuçların etkilenebileceği düşünülmektedir.

Bu çalışmanın diğer bir bulgusu İBDT’nin çocuk ve ergenlerde görülen fizyolojik problemleri ve bu belirtilerin şiddeti üzerinde etkili olduğunun bulunmasıdır (n=4, %14,8). İlgili alan yazına bakıldığında önceki yıllarda da bu araştırma bulgusunu destekleyen çeşitli çalışmaların yapıldığı görülmektedir. Çocuk ve ergenlerde İBDT’nin tekrarlayan ağrı (baş ağrısı/fonksiyonel karın ağrısı) üzerindeki etkisinin randomize kontrollü olarak incelendiği araştırmada tedavi programındaki katılımcıların izlem çalışmasına kadar ağrı düzeyinde klinik olarak anlamlı azalma olduğu, izlem çalışmasında kazanımların daha da arttığı saptamıştır.¹² Çocuk ve ergenlerde baş ağrısına İBDT ile internet tabanlı psikoeğitimin etkilerinin randomize kontrollü olarak karşılaştırıldığı bir araştırmada ise kontrol grubuna göre İBDT grubunda, baş ağrısının sıklığının ve ağrıyı felaketleştirmenin (pain catastrophizing) anlamlı düzeyde azaldığı bulunmuştur.⁶³ Alan yazın incelendiğinde de bir meta-analiz çalışmasında İBDT programlarının etki büyüklüğünün psikiyatrik ve somatik rahatsızlıkları olan çocuklarda orta düzeyde olduğu belirlenmiştir.¹⁵ Bu bulgu farklılıkların nedeninin örneklemlere veya programın niteliğine özgü özelliklerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Ancak bu konuda kesin bir görüşe varılabilmesi için farklı örneklem özelliklerinin ve terapötik değişkenlerin ele alındığı nedensel çalışmalara ihtiyaç vardır.

Derlemeye alınan çalışmaların %7,4’ünde (n=2) İBDT’nin intihar düşüncesi/girişimi ve intihar riski üzerinde etkili ve uygulanılabilir olduğu belirlenmiştir. Ancak İBDT’nin çocuk ve ergenlerde intiharla ilgili davranışları azaltmada etkili olup olmadığına dair sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. İBDT’nin intihar düşüncesi üzerindeki etkisine yönelik yapılan meta-analiz çalışması sonucunda, kontrol grubuna kıyasla İBDT’nin intihar düşüncesinde önemli azalma sağladığı gösterilmiştir.¹⁰ Kısıtlı sayıdaki çalışmalara karşın, intihar girişimi konusunun hayati önemi, gençler arasında intiharla ilgili davranışların yaygınlığı ve internet kullanımının artan yaygınlığı göz önüne alındığında, yüz yüze erişilemeyen risk altındaki ergen grupları için bu tür programların oluşturulmasının intihar girişimini önleme açısından önemli bir yol olduğu düşünülmektedir.

Derlemeye alınan çalışmaların %3,7’sinde madde kötüye kullanımında İBDT anlamlı bir etki oluşturmamıştır. İlgili alan yazında çocuk ve ergen üzerinde sadece madde kötüye kullanımının ve İBDT’nin değerlendirildiği herhangi bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Depresyon, anksiyete ve madde kötüye kullanımı üzerinde yapılan bir meta-analiz çalışmasında ise internet tabanlı müdahalelerin etki büyüklüğünün depresyon ve anksiyete sorunlarına kıyasla madde kötüye kullanımında daha düşük düzeyde olduğu bulunmuştur.⁶⁴ Benzer şekilde, inceleme kapsamındaki bir çalışmada da depresyon ile madde kötüye kullanım değişkenlerinde İBDT’nin depresyon üzerinde etkili olduğu saptanmıştır.⁴⁶ Depresyona göre madde kötüye kullanımında İBDT’nin etkili bulunmaması, madde kötüye kullanımında daha uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyuluyor olmasından ve komorbidite bakımından madde kötüye kullanımının daha karmaşık bir yapıya sahip olmasından kaynaklanıyor olabilir.

Bu çalışma birtakım sınırlılıklar içermektedir. Araştırmalarda ele alınan psikolojik sorunların heterojen özellikte olması ve araştırma sayısının kısıtlılığı bu derleme çalışmasının genellenebilirliğini azaltmaktadır. Ayrıca bazı RKÇ’lerde örneklem sayısının az olması, değerlendirilen araştırmalarda farklı müdahale ve karşılaştırma gruplarının bulunması İBDT’nin etkililiğinin sentezlenmesini güçleştirmektedir. Bu bağlamda, klinik grup farklılıklarını test etmek için yeterli gücü sağlamak ve aynı zamanda öngörücü ve moderatör analizlerini desteklemek için nispeten büyük çalışma grubuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla birlikte mevcut İBDT programlarını daha da geliştirmek ve tedavi yanıtının tahmin edicileri ve altta yatan değişim mekanizmaları hakkında bilgi edinmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. İleride gerçekleştirilecek yeni çalışmalar sonrası belirli bir psikolojik soruna yönelik daha fazla sayıdaki araştırmanın bulguları yeniden değerlendirilebilir ve sonuçların genellenebilirliği artırılabilir.

Sonuç

Derlemeye dahil edilen araştırma bulguları, çocuk ve ergenler ile İBDT’nin anksiyete bozukluğu, OKB, insomni, depresyon, intihar girişimi/düşüncesi, fonksiyonel karın ağrısı ve fonksiyonel dispepsi, kronik yorgunluk, kronik ağrı üzerinde etkili bir tedavi yaklaşımı olduğunu göstermiştir.^{5,18,20,23,30,32-50} Bununla birlikte, bu çalışmada incelenen veri tabanlarında 2012-2022 döneminde Türkçe alan yazında çocuk ve ergenlerde İBDT çalışmalarına ulaşılamamıştır. Bu durum ulusal alan yazında çocuk ve ergenlerle İBDT konusunda yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Bunlara ek olarak kültüre özgü farklılıkların olup olmadığının değerlendirilmesi için uluslararası karşılaştırmalı yeni çalışmalar gerçekleştirilebilir. Çocuk ve ergenlerde görülen farklı psikolojik (örn., beslenme bozuklukları, öz saygı düşüklüğü, öfke kontrolü) ve eğitimsel sorunlar (örn., okul reddi) için İBDT’nin etkililiği değerlendirilebilir. Ayrıca, cinsiyet vb. bireysel özelliklerin İBDT uygulamalarının etkililiğini farklılaştırıp farklılaştırmadığını değerlendirmek için yeni çalışmalar gerçekleştirilebilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.K., N.K., Dizayn: E.K., N.K., Veri Toplama veya İşleme: E.K., Analiz veya Yorumlama: E.K., N.K., Literatür Tarama: E.K., Yazan: E.K., N.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadığını beyan etmiştir.