Giriş
Gelişen teknolojinin önemli bir parçası olan internet, küreselleşen dünyada bireyler tarafından kullanımı kaçınılmaz bir olgu haline gelmektedir. Sosyalleşme, alışveriş, iletişim, finansal işlemler, bilgi edinme gibi pek çok alanda karşımıza çıkmakta, doğru kullanıldığı takdirde yaşamı kolaylaştırmakla birlikte, daha sıklıkla boş zaman değerlendirme aktivitesi olarak görülmekte, bilinçsiz kullanımı önemli sağlık problemlerine yol açmaktadır. İnternet ile yapılan önemli aktivitelerden biri oyun oynama olup, bu durum bir bozukluk olarak Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı sınıflama sisteminde, ileri düzey araştırılması önerilen, yeterince kanıt toplanması halinde ana kategoriler içinde değerlendirilmesi mümkün olan tanıların bulunduğu bölüm 3’te, “İnternet Oyun Oynama Bozukluğu” (İOOB) başlığı ile yer almıştır.1 Tablo 1’de İOOB tanı kriterleri gösterilmektedir. Buna göre tolerans, aşerme, yoksunluk gibi belirtilerin madde kullanım bozukluğu (MKB) ile benzer olduğu görülmektedir.1 Nitekim her iki bozuklukta benzer bulguların saptanması, ortak bir zeminde geliştiklerini düşündürmektedir.2 Çalışma sonuçlarına göre erkek ergenlerde daha sık olduğu gösterilmiş olan İOOB ile ilgili çeşitli kültürlerde yapılmış araştırmalarda, prevalansı için %1,2- 5,9 arasında farklı sonuçlar bulunmuştur.3,4
Psikiyatrik bozuklukların pek çoğunda nörogörüntüleme araştırmaları yapılmaktadır.5-7 Beyin dokusuna ulaşan kandaki oksijen miktarı değişikliklerini temel alarak ölçüm yapan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), görev sırasında veya dinlenme halinde (rs-fMRG) farklı beyin bölgelerinin görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Beyin beyaz cevher mikroyapısını inceleyen difüzyon tensor görüntüleme (DTG), moleküler görüntüleme yapan pozitron emisyon tomografi (PET) ve tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ile elektroensefalografi (EEG) en çok kullanılan tekniklerdir. Her ne kadar İOOB etiyolojisi multifaktoriyel olsa da, nörobiyolojik alana yönelik birçok çalışma yapıldığı görülmektedir.8 Bu derlemede, İOOB olan ergenlerde yapılan nörogörüntüleme araştırmalarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
İOOB olan ergenlerde nörogörüntüleme çalışmalarını değerlendirmek amacıyla PubMed veri tabanında 2012-2020 (Ocak) yılları arasında yayınlanmış, nörogörüntüleme tekniklerini kullanan, olgu ve kontrol gruplarının bulunduğu, yazım dili İngilizce olan makaleler incelenmiştir. Nörogörüntüleme teknikleri olarak en sık kullanılan fMRG, DTG, EEG, PET ve SPECT dahil edilmiş, literatür taramasında kullanılan anahtar kelimeler şu şekilde belirlenmiştir: (internet gaming disorder OR internet gaming addiction OR online game addiction) AND (neuroimaging OR fmri OR dti OR pet OR spect OR eeg OR vbm) AND (adolescents).
Uygunluk Kriteri
Yukarıda belirtilen kriterler bağlamında ulaşılan araştırmalar incelenmiş, ilgili tekniklerle yapılan, katılımcıların yaş ortalamasının 19 ve altında olduğu çalışmalar derlemeye dahil edilmiştir. Makale seçimi Şekil 1’de PRISMA akış şeması ile gösterilmiştir. Dahil edilen makaleler Tablo 2’de ayrıntılı olarak belirtilmiştir.
Bulgular
Literatür incelendiğinde İOOB ve çevrimiçi oyun bağımlılığı (ÇOB) ile ilgili ergenlerde yapılan görüntüleme araştırmalarında büyük çoğunlukla fMRG’nin kullanılmış olduğu görülmekle birlikte, beyaz cevher değişikliklerini incelemek amaçlı yapılan DTG ile EEG çalışmalarının da bulunduğu tespit edilmiştir.
Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme Çalışmaları
ÇOB olan ergenlerde basit ve kompleks hesaplamalar sırasında fMRG analizinin yapıldığı çalışmada, kontrollerle kıyaslandığında, sağ orta oksipital girus, sol serebellum posterior lob, sol premotor korteks, sol orta temporal kortekste önemli ölçüde aktivasyon artışı saptanmıştır. Dört haftalık tedavinin ardından, ÇOB olanlar sağ dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) ve sol oksipital fusiform girusta artmış aktivite sergilemişlerdir. Yine tedavi sonrası ÇOB şiddetindeki değişikliklerin, kompleks uyarana cevap olarak sağ DLPFC deki ana beta değeri değişiklikleri ile negatif korelasyon gösterdiği bulunmuştur.9
Dürtüsel eylemi ölçen testlerden biri olan Yap/Yapma testinin kullanıldığı bir araştırmada; gruplar arasında davranışsal performansta fark saptanmazken, ÇOB olan ergenler Yapma testi sırasında anlamlı olarak sol superior mediyal frontal girus, sağ anteriyor singulat korteks (ACC), sağ superior/orta frontal girus, sol enferior paryetal lobül, sol presentral girus, sol precuneus ve cuneusta hiperaktivasyon göstermişlerdir. Ayrıca bilateral orta temporal girus, bilateral enferior temporal girus ve sağ superior paryetal lobül Yapma testi sırasında daha hipoaktif bulunmuştur. ÇOB grubunda sol superior mediyal frontal girus aktivasyonunun, Barratt Dürtüsellik ölçeği (BIS-11) ve Chen İnternet Bağımlılığı ölçeği (CİBÖ) toplam puanlarıyla pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır.10
Risk almanın değerlendirilmesi amacıyla kullanılan Balon Analog Risk testi (BART), riskli davranışın ödüllendirildiği ancak belli bir eşiğin üstünde kötü sonuçların olabileceğini gösteren bilgisayar temelli bir ölçüm aracıdır.11 BART kullanılan çalışmada, İOOB grubunda kontroller ile kıyaslandığında; sağ DLPFC aktivasyonunda azalmış risk seviyesi modülasyonu bulunmuştur. İOOB ve kontrol grubu karşılaştırıldığında risk ilişkili DLPFC aktivasyonu ile İOOB’de daha yüksek olan BIS-11 skorları arasında negatif korelasyon bulunmuştur.12 Yine önceki deneyimlerin şu an olan ardışık risk alma sürecine etkisini değerlendirmek amacıyla BART uygulanan bir çalışmada, risk seviyesi ile bilateral ventromedyal prefrontal korteks (vmPFC), sol enferior frontal korteks, sağ ventral striyatum, sol hipokampus/parahipokampus, sağ enferior oksipital girus/fusiform girus ve sağ enferior temporal girus aktivasyonu arasındaki kovaryansın önceki sonuçtan etkilendiği gösterilmiştir. İlgi alanı (İA) analizlerine göre, negatif bir sonucun ardından risk seviyesi ile beyin aktivasyonu arasındaki kovaryans, İOOB grubunda kontrollere göre yüksek bulunmuştur.13
İOOB’lilerde gri madde volümü de araştırılmış, kontrollerle kıyaslandığında bilateral ACC, precuneus, suplementer motor alan (SMA), superior paryetal korteks, sol DLPFC, sol insula ve bilateral serebellumda azalmış gri madde volümü saptanmıştır. İOOB grubunda Stroop testinde bozucu etki sırasındaki hatalar ile ACC volümü arasında negatif korelasyon bulunmuştur.14 Kontrollerle kıyaslandığında, İOOB grubu Stroop testinde bozucu etki sırasında daha fazla hata yapmakla beraber, dorsal striyatum (kaudat) ile ventral striyatum [nukleus akkumbens, (NAc)] volümleri artmış olarak bulunmuştur. Ayrıca İOOB grubunda kaudat hacmi ile Stroop test performansı arasında pozitif korelasyon saptanmış, NAc volümü İOOB şiddetiyle pozitif korelasyon göstermiştir.15 Başka bir çalışmada ise kontrollerle kıyaslandığında İOOB grubunda BIS-11 puanları ile sağ dorsomedyal prefrontal korteks, bilateral insula, orbitofrontal korteks (OFC), sağ amigdala ve sol fusiform girus gri madde hacimleri arasında azalmış korelasyon saptanmıştır. İA temelli analizlerde İOOB grubunda önemli korelasyon bulunmazken, kontrollerde tüm bu alanların gri cevher volümü ile BIS-11 puanları arasında pozitif korelasyon gösterilmiştir.16
Stroop testi sırasında öfkeli yüz ifadelerinin deneklere gösterildiği ve bu sırada ölçüm yapılan bir çalışmada ise İOOB grubu kontrollerle karşılaştırıldığında kızgın yüz ifadesine zayıf dACC aktivasyonu ve güçlü insula aktivasyonu göstermiştir. Yüksek insular aktivasyon ve zayıf DLPFC aktivasyonu arasındaki negatif fonksiyonel bağlantısallık (FC), İOOB grubunda yüksek kognitif dürtüsellikle ilişkili bulunmuştur.17 İOOB’li ergenler ve kontrollerin küfür, negatif ve nötr kelimelere tepkilerindeki farklılıklar açısından incelendiği başka bir araştırmada; küfürlü sözcükler negatif sözcüklerle kıyaslandığında, superior temporal sulcus, sağ temporoparyetal bağlantı (TPB) ve OFC gibi sosyal etkileşim ve emosyonel süreçlerle ilgili alanlarda daha fazla aktivasyona sebep olmuştur. İOOB’li ergenler küfürlü sözcük sırasında bilişsel kontrolle ilişkili sağ OFC’de ve aynı zamanda sosyal retle ilişkili dorsal AAC’de azalmış aktivasyon göstermişlerdir. Küfürlü sözcüklere karşı İOOB’li ergenler için hesaplanan öfke kontrol subskalası sağ amigdala aktivasyonuyla negatif korelasyon göstermiş olup, bu da amigdalanın öfke kontrolündeki önemli rolünü göstermektedir.18 Ergenlik dönemindeki erkeklerin çevrimiçi oyun karakterleri için zihinsel durum çıkarımı yapıp yapmadıklarını araştıran çalışmada, bireylerden kendilerini, tanınan tarihi bir kişiyi ve kendi oyun karakterini kısa kelimelerle tanımlaması istenmiş ve bu sırada fMRG analizi yapılmıştır. ÇOB olan ergenler oyun karakterleri hakkında düşündüğünde, kendileriyle ilgili düşünmeleriyle karşılaştırıldığında global ve önemli ölçüde medyal prefrontal korteks ve ACC aktivasyonu gözlenmiştir. ACC aktivasyonu ve semptom şiddeti arasında pozitif korelasyon bulunmuştur.19
Dinlenme Halinde Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme Çalışmaları
Dinlenme hali olağan durum ağı (DMN) FC’liği inceleyen bir çalışmada; kontrol grubuyla karşılaştırıldığında ÇOB grubunda, bilateral posteriyor serebellum ve orta temporal girusta FC’de artış olduğu, bilateral enferior paryetal lobül ve sağ enferior temporal girusta bağlantısallıkta azalma olduğu saptanmıştır. Posteriyor singulat korteksle olan bağlantısallığın sağ precuneus, posteriyor singulat girus, talamus, kaudat, NAc, SMA ve lingual girusta CİBÖ puanları ile pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuş olup, sağ serebellum anteriyor ve sol superior paryetal lobülde negatif korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.20
Voksel aynalı homotopik bağlantı (VMHC) rs-fMRG incelemesinde her iki hemisferde ayna görüntüsü olan vokseller arasındaki dinlenme hali FC’liğini (rsFC) ölçmekte olup; İOOB olanlarda sol ve sağ superior frontal girus (orbital part), enferior frontal girus (orbital part), orta frontal girus ve superior frontal girus arasında azalmış VMHC bulunmuştur.21 Pearson Korelasyon analizine göre İOOB’de superior frontal girustaki (orbital part) VMHC ile CİBÖ puanları arasında negatif korelasyon saptanmıştır.22 Benzer bir çalışmada İOOB grubunda, dorsal putamen ile posteriyor insula - paryetal operculum arasında önemli ölçüde azalmış FC saptanmıştır. Oyunlar için daha fazla zaman harcayanlarda dorsal putamen ve bilateral primer somatosensoryal korteks arasında artmış FC gösterilmiştir. Kontrol grubunda dorsal putamen ve bilateral sensorimotor korteks arasında azalmış FC bulunmuştur.23 İOOB olanlarda frontal bölgedeki yapısal anomalileri ve dinlenme hali özelliklerini saptamak amacıyla yapılan bir çalışmada ise, kontrollerle kıyaslandığında, bilateral DLPFC, OFC, ACC, sağ SMA’yı içeren prefrontal korteks alanlarında gri cevher volümlerinde önemli azalma saptanmıştır. İnsula, temporal ve oksipital korteksleri de içeren birçok bölgede azalmış FC tespit edilmiştir. Dorsal striyatum, pallidum ve talamus gibi subkortikal bölgelerde azalmış FC olmakla birlikte bu alanların bazıları İOOB şiddetiyle de ilişkili bulunmuştur.24
Beynin fonksiyonel ağlarının topolojik özelliklerinin, dinlenme hali global ve lokal etkinliğin incelendiği bir araştırmada kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, kontrollere göre daha dürtüsel oldukları bulunan ÇOB grubunun beyin ağlarının yüksek global etkinlik ve düşük lokal etkinlik gösterdiği saptanmıştır. ÇOB olan ergenlerde, frontal ve temporal bölgelerdeki bölgeler arası bağlantılar ile temporal ve subkortikal bölgelerdeki bölge içindeki bağlantıların yüksek bölgesel global etkinlik gösterdiği bulunmuştur. Özellikle frontal-sensorimotor, frontal-temporal, frontal-limbik ve temporal bölgelerde yüksek bölgesel global etkinlik gösterilmiştir. Frontolimbik bölgelerdeki bölgesel global etkinlik ile BIS-11 puanları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur.25 İOOB’si olan bireylerde, sol frontal göz alanından dACC’ye, sol frontal göz alanından sağ anteriyor insulaya, sol DLPFC’den sol TPB’ye, sağ DLPFC’den sağ TPB’ye, sağ işitsel korteksten sağ motor kortekse, sağ işitme korteksinden SMA’ya ve sağ işitme korteksinden dACC’ye yedi alanda artmış fonksiyonel korelasyon görülmüştür.26
Daha önceki çalışmalardan farklı olarak İA’dan ziyade tüm beyin alanlarının rsFC değişimlerine bakılan bir çalışmada ise, görsel dikkat ve çalışma belleği açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmazken, İOOB grubunda kontrollerle karşılaştırıldığında bilateral DLPFC, sağ enferior temporal korteks/fusiformda daha yüksek global/uzun mesafe rsFCD saptanmıştır. Bonferroni düzeltmesinden sonra anlamlı korelasyon bulunmamasına rağmen, DLPFC’deki yüksek global/uzun mesafe değerinin Young İnternet Bağımlılığı ölçeği (YİBÖ) puanı ve davranışsal performansla korelasyon gösterdiği bulunmuştur.27
Sağ kaudat ve NAc’de volüm artışı, DLPFC-kaudat ve OFC-NAc arasında azalmış rsFC gücü bulunan bir çalışmada, İOOB de NAc hacminin İBÖ puanıyla pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Stroop testinde bozucu etki sırasındaki hatalar, kaudat hacmi ile pozitif korelasyon, DLPFC-kaudat arasındaki rsFC ile negatif korelasyon göstermiştir.28
İOOB grubu ile profesyonel oyuncuları karşılaştıran bir çalışmada, bir yıl boyunca, İOOB grubu kendi olağan şeklinde, profesyonel oyuncuların ise sadece okul takımlarının programına göre oyun oynamaları istenmiştir. Bir yıl sonra profesyonel oyuncuların 4-18 yaşları arasındaki Çocuk ve Gençler için Davranış Değerlendirme ölçeği (ÇDDÖ) puanları İOOB ile karşılaştırıldığında, toplam, dışa dönüklük ve içe dönüklük puanları anlamlı düşüş göstermiştir. Her iki grupta da paryetal lobda aktivasyon artışı saptanmıştır. İOOB’liler profesyonel oyuncularla karşılaştırıldığında sol OFC’de artmış aktivite gösterilmiştir. OFC’deki bu artışın ÇDDÖ’deki dışa dönüklük puanları ile ilişkili olduğu bulunmuştur.29 Dinlenme halinde beyin kan akımı değişikliklerini araştıran bir çalışmada ise kontrol grubuyla kıyaslandığında, ÇOB olan ergenlerde sol enferior temporal lob/fusiform girus, sol parahipokampal girus/amigdala, sağ medyal frontal lob/ACC, sol insula, sağ insula, sağ orta temporal girus, sağ presentral girus, sol SMA, sol singulat girus ve sağ enferior paryetal lobda artmış serebral kan akımı tespit edilmiştir. Orta temporal girus, sol orta oksipital girus ve sağ singulat girusta azalmış kan akımı gözlenmiştir. Haftalık kullanılan internet saati, CİBÖ ve BIS-11 puanları ile serebral kan akımı arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır.30
Difüzyon Tensor Görüntüleme Çalışmaları
ÇOB grubunda mikroyapısal değişiklikleri tespit etmek amacıyla yapılan bir çalışmada kontrollerle kıyaslandığında, sağ OFC, bilateral insula ve sağ SMA’da önemli gri madde atrofisi izlenmiştir. Yine ÇOB olan bireylerde, korpus kallosumun sağ genusu, bilateral frontal lob beyaz cevheri ve sağ eksternal kapsülde azalmış fraksiyonel anizotropi (FA) gösterilmiştir. ÇOB’lilerde sağ OFC, bilateral insula gri madde volümleri ve sağ eksternal kapsül FA değerleri ile YİBÖ puanları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır.31
Dinlenme hali FC ve DTG traktografi metodları birleştirilerek ve Stroop testi kullanılarak, ilgi çekerlik ağındaki (SN) fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin incelendiği bir araştırmada, İOOB’deki bozulmuş bilişsel kontrol Stroop testi bozucu etki sırasındaki daha fazla hata ile doğrulanmıştır. İOOB olan ergenlerde sağ SN traktında azalmış FA değerleri bulunmuş olmasına rağmen, FC’de farklılık saptanmamıştır. Sağ SN traktındaki FA değerleri ile Stroop testi bozucu etki sırasındaki hata sayısı negatif korelasyon göstermiştir.32
SN, santral yönetici ağ ve DMN’deki ve bu ağların arasındaki fonksiyonel ve etkin bağlantıların araştırıldığı bir çalışmada İOOB grubunda, santral yönetici merkezlerde anormal FC ve SN’de etkin bağlantısallık saptanmıştır. Ayrıca bu iki bölge arasında yetersiz etkileşimler gözlenmiştir. SN, sağ santral yönetici ağ traktı ve ACC- sağ DLPFC arasındaki ağlarda azalmış FA tespit edilmiştir. Hem İOOB hem de kontrol grubunda, özellikle SN’den santral yönetici ağa kadar olan etkin ve yapısal bağlantı ile Stroop testindeki bozucu etki sırasındaki hataların sayısında önemli negatif korelasyon saptanmıştır.33
Beyaz cevher bütünlüğü ile dürtüsellik arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında İOOB’lilerde sağ kortikospinal trakt (KST) FA değerleri ile dürtüsellik puanları arasında yüksek korelasyon saptanmıştır. Aynı zamanda, İOOB olan ergenlerde plan yapmama dürtüselliği ile sağ KST ve sağ oksipital beyaz cevher FA değerleri arasında yüksek korelasyon bulunmuştur. İA temelli incelemelerle İOOB olan ergenlerde, bu alanların FA değerlerinin dürtüsellikle pozitif veya önemsiz korelasyon gösterdiği, kontrol grubunda ise anlamlı olarak negatif korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.34 Beyaz cevher topolojik organizasyonunun incelendiği bir araştırmada ise İOOB’li grupta azalmış global ve lokal etkinlik, artmış kısa yol uzunluğu, frontal korteks, ACC ve pallidumda azalmış nodal etkinlik saptanmıştır. İOOB grubunda beyaz cevher ağının global etkinliği ile İBÖ arasında negatif korelasyon bulunmuştur. İOOB grubunda sağ olfaktor korteks, sol superior frontal girus, sağ girus rektus, sağ anteriyor singulat ve parasingulat, sağ medyan singulat ve parasingulat giri, sağ cuneus, sağ lentikuler nukleus, pallidum, sağ temporal lob, orta temporal girusu içeren beynin birçok bölgesinde azalmış nodal etkinlik gösterilmiş olup, arttığı hiçbir bölgede izlenmemiştir.35
rs-fMRG ve DTG’nin birleştirildiği çalışmada, İOOB’de NAc ve medial OFC ile VTA arasında azalmış rsFC gösterilmiştir. Ayrıca, İOOB grubunda VTA-sağ NAc ve VTA-sol OFC arasındaki rsFC gücü ile İBÖ arasında negatif korelasyon bulunmuştur. İOOB kontrollerle karşılaştırıldığında, bilateral VTA-NAc yolaklarında azalmış yapısal bağlantısallık gösterilmiş olup, bu bağlantısallık ile İBÖ puanları arasında herhangi bir korelasyon bulunamamıştır.36
Elektroensefalografi Çalışmaları ve Diğerleri
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve İOOB + DEHB gruplarının QEEG ile karşılaştırıldığı, rölatif güç (total güç yüzdesi) ve beyin dalgalarının interhemisferik ile intrahemisferik koherenslerinin dijital EEG ile ölçüldüğü bir araştırmada, DEHB ile kıyaslandığında, DEHB + İOOB grubu temporal bölgelerde düşük rölatif delta ve yüksek rölatif beta gücü göstermiştir. Frontal bölgelerdeki rölatif teta gücü kontrollerle kıyaslandığında DEHB’de yüksek bulunmuştur. F3-F4 ve C3-C4 elektrotları arasındaki teta bandı için hemisferler arasındaki koherens değerleri DEHB’de kontrollere göre yüksek bulunmuştur. P4-O2 elektrotları arasındaki delta, teta, alfa ve beta bantlarındaki intrahemisferik koherens değerleri ve Fz-Cz ve T4-T6 elektrotları arasındaki teta bandı intrahemisferik koherens değerleri DEHB ile kıyaslandığında DEHB + İOOB’de daha yüksek saptanmıştır Ayrıca, DEHB + İOOB grubunda dikkat eksikliğinde rölatif beta gücü kontrollerle benzer bulunmuştur.37
İOOB olan ergenler kontrollerle kıyaslandığında, Yapma testindeki doğrulukla ölçülmüş inhibisyon kontrolünde azalma ve riskli kararların oranıyla ölçülen risk aramada artış gösterilmiştir. Ayrıca İOOB kontrollerle kıyaslandığında kazanmalarının ardından Yapma testinde azalmış P3 ve köreltilmiş geri beslemeyle ilgili negatiflik amplitüdü sergilemiştir.38
İOOB + DEHB, DEHB ve kontrol gruplarının bulunduğu ve manyetik rezonans spektroskopi ile ölçümlerin yapıldığı çalışmada, her iki DEHB grubunda kontrol grubuna kıyasla N-asetil- aspartat (NAA) seviyeleri düşük bulunmuştur. Sadece DEHB grubunda kontrol grubuna kıyasla glutamat + glutamin (Glu + Gln) seviyeleri yüksek saptanmıştır. Bununla birlikte İOOB + DEHB grubunda Glu + Gln yüksek bulunmamıştır. Ayrıca İOOB ve DEHB grubunda Glu + Gln seviyeleri ile Kore DEHB Derecelendirme ölçeği toplam puan ve dikkatsizlik puanları arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. DEHB ve İOOB olguları hipofrontaliteyle tutarlı olarak frontal lobda azalmış NAA seviyeleri göstermiştir.39
İnternet Oyun Oynama Bozukluğu ve Terapiler
Üç haftalık kısa bir aile terapisinin disfonksiyonel ailelerden gelen, ÇOB kriterlerini karşılayan ergenlerde, duygulanım ve oyun ipuçlarına yanıt olarak beyin aktivitesinde değişikliğe sebep olabileceğini göstermek için tasarlanan bir araştırmada, kontrol grubunu ÇOB olmayan ve işlevsel ailelerden gelen çocuklar oluşturmuştur. Üç hafta boyunca, ailelerden günde bir saatten ve haftada dört günden az olmayacak şekilde aile bütünlüğünü artırmaya yönelik ev ödevlerini yapmaları istenmiştir. Terapiden önce oyun oynama bozukluğu olan ergenlerde, fMRG’de ebeveyn sevgisini gösteren görüntülere yanıt olarak kaudat, orta temporal girus ve oksipital lobda azalmış aktivite ve oyun sahne görüntülerine yanıt olarak orta temporal ve enferior paryetalde artmış yanıt saptanmıştır. Üç haftalık aile terapisinden sonra algılanan aile bütünlüğünde olan gelişme, sevgi yanıtına artmış kaudat aktivitesi ile ilişkili bulunmuş olup, çevrimiçi oyun oynama süreleri ile negatif korelasyon gösterdiği saptanmıştır.40
İOOB’ye rs-fMRG ile bilişsel davranışçı terapinin (BDT) etkinliğini inceleyen araştırmada, düşük frekanslı dalgalanmaların genliği (ALFF) değerleri ve FC her iki grupta başlangıçta, İOOB grubunda BDT öncesinde ve sonrasında ölçülmüştür. Kontrollerle kıyaslandığında; tedavi öncesine göre, İOOB grubunda anlamlı olarak bilateral putamen, sağ medyal OFC, bilateral SMA, sol postsantral girus ve sol anteriyor singulatta artmış ALFF değerleri bulunmuştur. Kontrol grubunda anlamlı olarak sol medyal OFC ve putamen arasında artmış FC gösterilmiştir. Tedavi öncesinde İOOB grubundaki FC değerleri BIS-11 puanlarıyla negatif ilişkili bulunmuştur. BDT’den sonra haftalık oyun oynama süresi, CİBÖ ve BIS-11 puanları, sol superior OFC ve sol putamendeki ALFF değerleri önemli ölçüde azalmış, ayrıca bu iki bölge arasındaki FC değerlerinin arttığı gösterilmiştir. İOOB grubunda FC değişimlerinin CİBÖ puan değişimleriyle pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır.41
At destekli aktivitelerin, güvenli bağlanması olmayan İOOB grubunda bağlanmayı geliştireceği ve beyin ağları arasında FC’de artış yapacağı hipoteziyle yapılan çalışmada, başlangıçta ve atlı terapiden sonra rs-fMRG görüntüleri elde edilmiştir. Yedi günlük terapinin ardından tüm ergenlerde ölçek kaçınma ve anksiyete puanlarında düzelme görülmüş olmakla birlikte İOOB grubunda kaçınma puanlarının düzelmesinin daha çarpıcı olduğu vurgulanmıştır. Başlangıçta İOOB grubunda kontrollerle karşılaştırıldığında, sol amigdaladan sol superior paryetal lobül, sol paryetal lob, sol superior frontal girusa ve sağ amigdaladan sol paryetal prekuneusa azalmış FC izlenmiştir. Tüm olgularda, sağ amigdaladan sol kaudat, sağ klaustrum ve sol enferior frontal girusa kadar olan bölgenin yanı sıra, sol amigdaladan, sol parahipokampal girus, sol medyal frontal girus, sol enferior frontal girusa kadar olan alanda artmış FC saptanmıştır. İOOB grubunda, sol amigdaladan sol frontal orbital girusa ve sağ amigdaladan sağ korpus kallosuma kadar olan alanda artmış FC izlenmiştir.42
Tartışma
Bu derlemede İOOB olan ergenlerde fMRG, rs-fMRG, DTG ve EEG çalışmalarının bulguları incelenmiştir. Araştırmaların daha çok fMRG tekniğiyle yapılmış kesitsel araştırmalar olması, katılımcıların bozukluk epidemiyolojisindeki cinsiyet oranlarıyla tutarlı olarak daha çok erkeklerden oluşması, örneklem sayılarının az ve dört çalışmada tedavi etkinliğinin değerlendirilmiş olması göze çarpmaktadır. Çalışmaların verileri İOOB ile prefrontal korteks fonksiyonları arasındaki yüksek ilişkiyi göstermesi bakımından önemlidir. Ödül sistemi üzerinde düzenleme fonksiyonu bulunan ve yürütücü işlevlerden sorumlu olan prefrontal korteksin İOOB grubunda bozulmuş fonksiyonunun artmış dürtüsellikle ilişkili bulunması,10 yine karar verme süreçlerinde önemli bir yapı olan DLPFC’nin İOOB’lilerde risk için daha az hassas olması ve yüksek dürtüsellikle ilişkilendirilmesi bu bölgenin disfonksiyonunu yansıtmaktadır.12 Davranışsal inhibisyon, dikkat ve emosyonel süreçlerle ilişkili olan DLPFC, insula, OFC, amigdala gibi bölgelerde olan bozulmuş fonksiyon sağ oksipital bölge ile istemli hareket ve motor kontrolde rolü bulunan KST’deki beyaz cevher mikroyapısal değişikliklerinin bulunması dürtüselliğe katkıda bulunmaktadır.16,34 Örneklemini alkol bağımlılığı, patolojik kumar bağımlılığı bulunanlar ile sağlıklı bireylerin oluşturduğu çalışmada, problematik kumar oynayanlarda ve alkol bağımlılığı bulunan bireylerde riskli karar verme sürecinde ve bilişsel dürtüsellikte bozulma saptanmıştır.43 Esrar kullanan ergenlerde BART kullanılarak yapılan çalışmada riskli karar vermenin arttığı, başka bir çalışmada haftada bir defadan fazla düzenli esrar kullanımı olan ergenlerde dikkat, öğrenme ve çalışma belleğini içeren yürütücü işlevlerde bozulma olduğu bulunmuştur.44,45 Dürtüsellik diğer bağımlılıklarda da araştırılan bir konu olup hem MKB’de hem de davranışsal bağımlılıklarda artmış olması, bu bozukluklarda prefrontal bölge ve bazal ganglion anomalileri ile ilişkilendirilebilir.
Nörogelişimsel bir bozukluk olan DEHB ile İOOB olgularının hipofrontaliteyle tutarlı olarak frontal lobda azalmış NAA seviyeleri göstermiş olmaları39 yine etiyolojide prefrontal korteksin rolünü göstermesi açısından önemlidir. Ayrıca santral yönetici ağ ve SN’deki yetersiz etkileşim İOOB grubunda kognitif süreçlerde fonksiyonel bozukluk olduğu düşüncesine katkıda bulunmaktadır. Bununla birlikte; İOOB olan ergenlerin çalışma belleği, dikkat süreçleri ve mekansal yönelim fonksiyonlarını içeren beyin bölgelerinde artmış rsFCD göstermesi, kompensatuvar olarak normal davranışsal performansı sağlamak için olduğunu düşündürmektedir.27 DEHB + İOOB olan ergenlerde paryetooksipital ve temporal bölgelerde nöronal bağlantılarda artış bulunması beyin ödül ve çalışma belleği sistemlerinin tekrarlayan uyarılmasından kaynaklanıyor olabilir.25 Opioidler, alkol, nikotin, esrar ve psikostimulanların tamamı mezolimbik bölgedeki dopamin seviyesini artırarak etki etmektedir.46 İOOB’lilerde sağ kaudat ve NAc’de volüm artışı olması,33 NAc ve VTA arasında azalmış rsFC bulunması36 diğer bağımlılıklarla benzer şekilde etiyolojide dopaminle ilişkili yolakların da katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Opioid kullanan bireylerde azalmış FA değerleri tespit edilmiş47, İOOB grubunda da bazı beyaz cevher alanlarında FA değerleri düşük bulunmuştur. Aynı zamanda, aile terapisi, BDT ve at destekli tedavilerin İOOB olan ergenlerde semptomlarda ve görüntüleme sonuçlarında düzelmeler sağlama açısından başarılı olduğu fakat bu alandaki araştırmaların sayısının yetersiz olduğu görülmektedir. Benzer şekilde EEG ile yapılan incelemelerin de İOOB olan ergenlerde sayısının oldukça az olduğu, PET ve SPECT kullanılarak yapılan çalışmanın bulunmadığı gözlenmektedir.
Sonuç
Araştırma bulguları incelendiğinde, İOOB’nin karar verme, bilişsel kontrol, ödül, aşerme, dikkat, dürtüsellik, duygu işleme gibi süreçlerden sorumlu DLPFC, OFC, ACC gibi PFC bölümleri ve bazal ganglionlar gibi yapılarla ilişkisi olabileceği görülmektedir. İOOB ile yapılan nörogörüntüleme çalışmalarında, MKB ve davranışsal bağımlılıklarla benzer sonuçların bulunması, tüm bu bağımlılıkların ortak nörobiyolojik zeminde gelişme ihtimallerini güçlendirmektedir. Bu bozukluğun aynı zamanda önemli bir halk sağlığı problemi olması nedeniyle etiyolojisini aydınlatmak ve tedavi metotları geliştirmek için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.K.G., S.Ö., Dizayn: E.D., Veri Toplama veya İşleme: M.K.G., S.Ö., Analiz veya Yorumlama: E.D., Literatür Arama: M.K.G., E.D., Yazan: M.K.G., E.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.