Giriş
Çocuk ve ergenlerde saptanan özkıyım girişimleri tüm dünyada etkisini gösteren bir halk sağlığı sorunudur.1 Özkıyım, dünya genelinde bildirilen 25 yaş altındaki gençlerde en sık ölüm sebebidir. Kuzey Amerika’da özkıyım sıklığı 2000 yılından 2017 yılına gelindiğinde %53 oranında arttığı saptanmıştır.1,2 Ergenlik döneminde özkıyım sıklığının belirgin olarak artış gösterdiği bildirilmektedir.3 Özkıyıma bağlı ölümler, genç yaş ölümlerinin arasında uygun tedbirler alınması koşuluyla önlenebilir bir nitelik göstermektedir. Özkıyım sıklığının azaltılması için eşlik eden psikiyatrik tanıların ve risk faktörlerinin belirlenmesi bireye özel önlem uygulamaları açısından önem taşımaktadır.
Alkol ve madde kullanım bozukluğu, özkıyım riskini önemli derecede arttıran psikiyatrik eştanı durumlarındandır.4 Yapılan bir meta-analizde 23.317 ergen değerlendirilmiş, bu yaş döneminde esrar kullanıyor olmanın yetişkinlik çağında depresif bozukluk, anksiyete bozukluğu ve özkıyım üzerindeki etkisi incelenmiştir.5 Esrar kullanan ergen olguların erişkinlik döneminde depresif bozukluk ve özkıyım girişimi açısından artmış risk gösterdikleri saptanmıştır. Esrar kullanımını azaltmaya yönelik sağlık politikalarının depresif bozukluk ve özkıyım girişimlerini azaltmaya olumlu yönde etkisi olduğu belirlenmiştir. Madde kullanımının ergenlik döneminde gelişmekte olan limbik sistem ve frontal korteks üzerindeki etkileri, serotonin düzeylerinde azalmaya sebep olduğu ve depresif belirtilerin oluşumu hayvan çalışmalarında da gösterilmiştir.6-8 Klinik çalışmalarda ise kadınlarda duygudurum bozuklukları açısından daha fazla etkilenme saptanmış ve ergenlik döneminden sonra madde kullanımı bırakılsa bile depresif bozukluk gelişme riskinin devam ettiği saptanmıştır.9,10 Daha erken yaşlarda madde kullanımına maruz kalan beyinde hipokampus, amigdala ve prefrontal korteks hacimlerinde azalma olduğu gösterilmiştir.11 Yazıdaki çalışmalar ergenlik dönemindeki madde kullanımı depresif bozukluk ve özkıyım girişimi açısından ciddi bir risk etkeni olduğuna işaret etmektedir.
Madde kullanımının eşlik ettiği durumlara özgü özkıyım önlem uygulamaları geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bu çalışmamızda madde kullanımı olan çocuk ve ergenlerde özkıyım girişiminde bulunan ve bulunmayanlar arasındaki sosyodemografik ve klinik farklılıkların belirlenmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Çocuk ve Ergen Bağımlılık Merkezi’ne (EGEBAM) başvuran 371 olgu dahil edilmiştir. Olguların geriye yönelik dosya taramaları yapılmıştır. Dosya taraması sırasında incelenen değişkenler şunlardır: 1) Özkıyım girişiminin olup olmadığı; 2) Polikliniğe başvuru şekli; 3) Sigara kullanıp kullanmadığı; 4) Önceki tedavi öyküsünün varlığı; 5) Ebeveynlerin medeni durumu; 6) Anne ve babanın sağ olup olmadığı; 7) Birlikte yaşadığı anne ve babanın öz anne ya da öz baba olup olmadığı; 8) Annenin eğitim düzeyi; 9) Babanın eğitim düzeyi; 10) Sokakta yaşama öyküsünün olup olmadığı; 11) Adli sorun yaşama öyküsünün olup olmadığı; 12) Çalışma öyküsünün olup olmadığı; 13) Öğretime devam ettiği süre; 14) Sigara kullanımına başlama yaşı; 15) Madde kullanımına başlama yaşı. Çalışmaya dahil edilme kriterleri 11-18 yaş aralığında olup herhangi bir uyuşturucu madde kullanımı nedeniyle EGEBAM ergen bağımlılık merkezine bir ya da birden fazla kere başvurmuş olmasıydı. Çalışmaya yalnızca sigara bağımlılığı, alkol bağımlılığı ya da internet bağımlılığı nedeniyle başvuran ve herhangi bir madde kullanımı olmayan olgular dahil edilmemiştir. Çalışmanın etik kurul onayı Balıkesir Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan alınmıştır (Karar no: 2020/18).
İstatistiksel Analiz
Olgulara ait veriler IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) paket programı yardımıyla özetlenmiştir. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlenmiştir. Nicel değişkenlerde normallik varsayımı karşılaştırma yapılacak gruplarda ayrı ayrı Shapiro-Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Değişkenlerin analizinde ki-kare ve independent t-test yöntemleri kullanılmıştır.
Bulgular
Değerlendirilmesi yapılan 371 madde kullanımı nedeniyle başvuran olgunun 30’unun daha önce özkıyım girişiminde bulunduğunu saptandı. Özkıyım girişiminde bulunduğunu bildiren 30 olgunun yaş ortalaması 15,83±1,78 ve %46,6’sı erkek cinsiyette, özkıyım girişimi öyküsü bildirmeyen 341 olgunun ise yaş ortalaması 15,81±1,71 ve %79,1’i erkek cinsiyete sahipti. Gruplar arasındaki yaş açısından gruplar arasında istatistiksel düzeyde anlamlı farklılık saptanmamıştır. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde kızlarda erkekler göre özkıyım riskinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,01).
Özkıyım girişiminde bulunma öyküsü olan ve olmayan grubun denetimli serbestlik yoluyla başvurma, sigara kullanma, önceki tedavi öyküsü, ebeveynlerin birlikte olup olmama durumu, anne ve baba eğitim durumları, ailede madde kullanımı öyküsü, sokak yaşantısı varlığı, adli sorun varlığı ve çalışma öyküsü oranlarının grup içindeki dağılımları Tablo 1’de belirtilmiştir. Belirtilen değişkenler için 2 grup arasında anlamlılık düzeyinde fark oluşturanlar; önceki tedavi öyküsünün varlığı, ailede madde kullanımı öyküsünün varlığı ve sokak yaşantısı öyküsünün varlığı olmuştur (p<0,001). Gruplara dahil olan olguların yaşları, öğretim sistemine kaç yıl devam ettikleri, sigara kullanımına başlama yaşları ve madde kullanımına başlama yaşı ortalamaları Tablo 2’de belirtilmiştir. Belirtilen değişkenler arasında iki grup arasında anlamlılık düzeyine ulaşan değer bulunmamakla birlikte sigara kullanımına başlama yaşı ile madde kullanımına başlama yaşı arasında yaklaşık 2 yıl bulunmaktaydı.
Tartışma
Çalışmamızda madde kullanımı nedeniyle çocuk ve ergen bağımlılık birimi olan EGEBAM Polikliniği'ne başvuruda bulunan olguların özkıyım girişimi öyküsü olup olmaması durumuna göre sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırmaları yapılmıştır. Bu çalışmadaki amacımız madde kullanımı nedeniyle kendi isteğiyle ya da denetimli serbestlik yoluyla başvuruda bulunan olguların özkıyım girişimleri ile ilişkili değişkenleri belirlemektir. Bu sayede ön gördürücü faktörlerin saptanması ve koruyucu önlemlerin bu risk faktörlerine sahip olgularda alınabilmesini sağlayabilmektir. Çünkü, özkıyım madde kullanımı olan olgularda sık ve önlenebilir bir ölüm sebebidir.
Çalışmamızda özkıyım girişimi olan olgularda risk faktörü olarak saptadığımız değişkenler şu şekildedir: 1) Kız cinsiyete sahip olması, 2) Önceki tedavi öyküsünün olması, 3) Ailede madde kullanım öyküsünün varlığı, 4) Sokak yaşantısı öyküsünün varlığı. Sigara kullanımı, sigara ve madde kullanımına başlama yaşları özkıyım açısından bir öngörücü faktör olmadığı belirlenmiştir. Bu durumu sigaranın yaygın kullanımı olması ile açıklanabilir ki bu da başlı başı ciddi bir sağlık sorunudur. Her iki grupta da sigara kullanımına başlama yaşı ortalama 12 yaş ve madde kullanımına başlama ile arasında geçen süre ortalama 2 yıldı.
Benzer değişkenleri erişkin yaş grubunda ve yataklı servis koşullarında başka bir çalışmada incelenmiştir. Söz konusu çalışmada da benzer şekilde kadın cinsiyetin özkıyım girişimi için bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir.12 Ayrıca, izlem çalışmalarında da madde kullanımı olan kadınlarda duygudurum bozuklukları açısından daha fazla etkilenme saptanmış ve ergenlik döneminden sonra madde kullanımı bırakılsa bile depresif bozukluk gelişme riskinin devam ettiği belirtilmiştir.9,10
Madde kullanan olgularda sosyal sorunlar daha fazla görülmekle birlikte yaşamın seyride olumsuz yöne evrilmektedir.12 Çalışmamızda özkıyım girişimi olan olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla sokak yaşantısı öyküsü bulunmaktaydı. Bu sonuç, madde kullanımına bağlı artmış sosyal sorunlar ve azalmış aile desteğinin çaresizlik duygusunu artırıp umut duygusunu azaltarak özkıyım girişimi riskini artırabileceği şeklinde yorumlanabilir. Ailede madde kullanımı öyküsünün de anlamlı düzeyde özkıyım girişimi riskini arttırması da bu sonucu destekler niteliktedir. Bu durum Evren ve ark.12 tarafından sosyal sorunların tüm madde kullanan olgularda karşılaşılabilen bir durum olduğu fakat özkıyım girişimi olan olguların baş etme becerilerindeki güçlükler nedeniyle sosyal sorunlardan daha fazla etkilenme eğiliminde oldukları şeklinde yorumlanmıştır. Sokak yaşantısı deneyimleyen çocuklarda tüm sebepler ele alındığında ölüm sıklığı aynı yaş grubundaki genel popülasyona göre 11 kat artmış olarak saptanmıştır.13 En sık ölüm sebebi ise özkıyım olarak belirlenmiştir. Sonuçlarımızla uyumlu şekilde sokak yaşantısı olan çocuklarda özkıyım riskini en çok artıran etken olarak da madde kullanımı vurgulanmıştır.13-16 Madde kullanımı nedeniyle başvuran bir olguda sokak yaşantısı öyküsünün belirlenmesi olası özkıyım girişimlerini önlemek açısından büyük önem taşımaktadır.
Çalışmamızın bulgularından özkıyım girişimi riskini arttıran bir diğer özellik ailede madde kullanımı öyküsünün bulunmasıydı. Ergen madde kullanım bozukluğu olan olgularda aile psikopatolojisinin anlamlı düzeyde kontrollere göre yüksek olduğu ve ailedeki psikopatoloji varlığının ergenlerdeki bireysel psikopatolojiler ve akran çevresi kadar önemli bir etkisi olduğu önceki çalışmalarda vurgulanmıştır.17 Yetişkin madde kullanımında özkıyım girişimlerini araştıran bir çalışmada özkıyım girişimlerinin başlıca risk faktörleri arasında ailede madde kullanımı ve özkıyım öyküsünün bulunması olduğu bildirilmiştir.18 Aile öyküsünde bulunan psikiyatrik hastalıklar hem biyolojik açıdan yatkınlık oluşturucu hem de psikososyal açıdan kolaylaştırıcı olmaları açısından özkıyım girişimi açısından önem taşımaktadır. Bu nedenle, madde kullanımı nedeniyle başvuran olguların ailelerinin de psikiyatrik değerlendirme ve eğer gerekiyorsa sağaltıma yönlendirilmeli ergenin tedavi sürecini olumlu yönde etkileyecek klinik uygulamalardandır.
Çalışmamızda sigaraya başlama yaşı ortalama 12,8 yaş iken, maddeye başlama yaşı ise ortalama 14,7 yaştı ve madde kullanımına başlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 2 yıl kadardı. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; erken yaşta başlayan uzun süre sigara kullanımı özellikle de yoğun bir içicilik söz konusuysa madde kullanımına başlama yaşını etkilemekte ve daha erkene çekmektedir.19 Bu durum da bağımlılık oluşturucu sigara ve maddelere başlama yaşının erken oluşunun genetik faktörlerden etkilenebileceği görüşünü oluşturmaktadır.20 Erken yaşta sigara kullanımının başlaması ve sonrasında madde kullanımına geçilmesi köprü hipotezi ile açıklanmaktadır.21 Ergenlik dönemindeki sigara kullanımından madde kullanımına geçişi hızlandıran en önemli faktör olarak ise okul devamsızlığı ya da örgün eğitim sisteminden ayrılma olarak belirtilmektedir.22 Bizim örneklemimizde sigara kullanımına başlama yaşından madde kullanımına başlama yaşına kadar geçen süre yaklaşık 2 yıldı. Bu da bize göstermektedir ki; 12 yaş civarında başlayan sigara kullanımı ve devamında gelen okul devamsızlığı madde kullanımına geçiş açısından alarm durumunu oluşturmaktadır. Sonuçlarımız göstermektedir ki; gerekli önleyici müdahalelerin yapılabilmesi içinse ortalama 2 yıl gibi bir süre bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda sigaraya ya da madde kullanımına başlama yaşı özkıyım girişimi olan ve olmayan grupta farklılık göstermemiştir. EGEBAM bağımlılık merkezine başvuruların 18 yaş altında olması özkıyım girişimine göre farklılık saptayamamızın sebeplerinden birisi olabilir. Çalışmalara bakıldığında sigara kullanmaya başlama yaşının 14 yaş öncesinde olması ve madde kullanımına başlama yaşının 16 yaş öncesinde olması erken başlangıç olarak kabul edilmektedir.19 Örneklemimizin büyük kısmını erken başlangıçlı olgular oluşturmaktadır. Bu nedenle, erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olgular karşılaştırıldığında özkıyım girişimleri arasında fark bulabilmek belki de mümkün olacaktır.
Çalışmamız ülkemizde çocuk ve ergen yaş grubunda madde ve özkıyım ilişkisini değerlendiren ilk çalışmadır. Erken yaştaki risk faktörlerinin belirlenmesi erken müdahalelerin yapılması açısından önem taşımaktadır. Ülkemizde çocuk ve ergenlere yönelik poliklinik hizmeti ve yataklı servis hizmeti veren kurumların sayısı her geçen gün artmaktadır. Bununla birlikte, çocuk ve ergen psikiyatrisinde acil müdahale gerektiren madde kullanımı ve özkıyım ilişkisini ve seyrini araştıran daha çok sayıda çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Bu sayede ülkemize özgü bu konuyla ilişkili sağlık politikaları geliştirmek mümkün olacaktır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılıklarından biri özkıyım girişimi değerlendirmesinin kişinin bildirimine göre yapılmış olmasıdır. Adli rapor kaydı gibi belgelendirmelerin kullanılabilmesi verilerin kanıt düzeyini arttıracaktır. Çalışmamızın verileri geriye dönük olarak dosya taraması ile elde edilmiştir. Çalışmamız bu yaş grubu için öncül bulguları olmakla birlikte bu olgu grubu için düzenlenecek olan izlem çalışmaları neden-sonuç ilişkisini daha net anlamamızı sağlayacaktır.
Sonuç
Sonuç olarak madde kullanımı nedeniyle ayaktan başvurusu olan tüm olgularda özkıyım girişimi ya da düşüncesi sorgulanmalıdır. Özellikle, kadın cinsiyete sahip, geçmiş tedavi öyküsü bulunan, ailede madde kullanımı olan ve hayatının bir döneminde sokakta yaşama öyküsü olan olgular özkıyım açısından daha riskli olmaları nedeni ile özkıyım açısından daha kapsamlı olarak değerlendirilmesi bu riskin azaltılmasına olanak sağlayacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışmanın etik kurul onayı Balıkesir Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan alınmıştır (Karar no: 2020/18).
Hasta Onayı: Retrospektif dosya taraması yapılmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: G.Ü.B., Z.Y., Konsept: G.Ü.B., Z.Y., Dizayn: Z.Y., Veri Toplama veya İşleme: G.Ü.B., Z.Y., Analiz veya Yorumlama: Z.Y., Literatür Arama: G.Ü.B., Yazan: G.Ü.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.