Giriş

Çocuğun bedensel, zihinsel, duygusal, sosyal ve ahlaki alanlarda gelişimleri adına korundukları haklar çocuk hakları olarak adlandırılmaktadır.^1,2 Çocuk koruma sistemi ise çocukların ihmal ve istismardan korunması amacıyla sağlanan hizmet veya yardımların bütünüdür.³ Çocuk Hakları Sözleşmesi’nde çocukların korunması ve gereksinimlerinin karşılanmasında aile ve devletin sorumluluğu kabul edilmektedir. Sözleşmeye taraf olan devletler, çocuğun haklarından yararlanabilmesi için gereken tedbirleri almak, ihtiyaç varlığında beslenme, barınma, eğitim ve sağlık gibi alanlarda destekleyici programları uygulamakla sorumludurlar.⁴ Ülkemizde 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yasası ve 5395 sayılı Çocuk Koruma Kanunu hükümleri ile çocukların korunmasına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.⁵ Ebeveynler çocukların ruh sağlığının korunmasında sorumluluk sahibi iken, bu anlamda başarısız olduklarında ya da ebeveynlerin bilinçli hataları ile çocuklarının tedavi alamadığı tespit edilirse devletler ebeveynlerin çocukları hakkındaki kararlarına müdahale edebilmekte ve çocuğun devlet gözetimi altında tedavi edilmesi kararı verilebilmektedir.^6-8 Mahkeme tarafından çocuklar için danışmanlık, eğitim, bakım, sağlık ve barınma başlıkları altında koruyucu ve destekleyici tedbir kararları alınabilmektedir. Sağlık tedbiri, çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığının korunması ve tedavisi için tıbbi bakım ve rehabilitasyonunun sağlanmasına yönelik tedbir kararıdır.^9,10 İhmal ve/veya istismar mağduru çocukların tıbbi bakımları, özellikle ruh sağlığı yönünde tedavilerinin sürdürülmesi sağlık tedbiri kapsamında yürütülür. Sağlık tedbiri kararı çıkarılan çocuklar için mahkeme tarafından ayrıca Sosyal İnceleme Raporu da talep edilmektedir. Bu raporda çocukların ve ailelerin ihtiyaçları tanımlanır, bu ihtiyaçların nasıl karşılanabileceği ve ailelerin nasıl güçlendirilebileceği belirlenir.¹¹

Haklarında koruma kararı olan ve istismar ve ihmale maruz kalan çocuklarda topluma kıyasla davranışsal sorunlarda artış ve ruh sağlığında bozulma daha sık bildirilmektedir.^12,13 Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 2008 yılına ait bir raporda çocuk koruma servislerine yapılan yaklaşık 3.3 milyon başvuru içinde çocukların 772.000’inin istismar ya da ihmal mağduru olduğu saptanmıştır.¹⁴ Bakım evlerinde kalan çocuklar ile yapılan bir çalışmada örneklemin yarıya yakınında davranış sorunu bildirilmiştir.¹⁵ Şiddete maruz kalan çocuklar, fiziksel ve ruhsal gelişimlerini tamamlamada zorluk yaşayabilmektedirler. Bu olgularda uyum sorunları, özgüven eksikliği, yeme sorunları, madde kullanımı, intihar, mutsuzluk, uygunsuz cinsel davranışlar, suça bulaşma, okul devamsızlığı, akademik başarısızlık, dikkat sorunları, kendine zarar verme davranışları, davranış problemleri riskinde artış olabilmektedir.¹⁶

Sağlık tedbiri kararı ile takip edilen olgular çocuk ve ergen psikiyatrisi klinik pratiğinde önemli yer tutmaktadır. Ancak ülkemizde bu olgular özelinde yapılan çalışmaların sayısı oldukça kısıtlıdır. Bu çalışmada sağlık tedbiri kararı alınarak çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğinde takip edilen çocuklarda sosyo-demografik ve klinik özellikler, ruhsal bozuklukların sıklıkları, alınan diğer tedbir kararları, ebeveynlere ait özellikler ile koruyucu ve risk faktörlerini inceleyerek bu olgulara yönelik ilerde planlanabilecek ruh sağlığı politikalarına katkıda bulunmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Birimi’nde Mart 2018-Ocak 2021 yılları arasında sağlık tedbiri nedeniyle takip edilen ve dosya bilgileri tam olan 135 olgu çalışmaya alınmıştır. Dosyalarında sosyal inceleme raporu eksik olan 18 olgu çalışmadan çıkarılmıştır. Olguların sosyo-demografik bilgileri, ebeveynlerine ait özellikler, ruhsal bozukluk tanıları, alınan tedbir kararları ve nedenleri poliklinik dosyalarından ve dosyalarında mevcut sosyal inceleme raporu bilgilerinden geriye dönük inceleme ile elde edilmiştir. Çalışma için onay Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no: 2021-4/21, tarih: 24.02.2021).

İstatistiksel Analiz

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows versiyon 25.0 (IBM Inc., Armonk, NY) paket programı kullanılmıştır. Kategorik değişkenler için tanımlayıcı veriler sayı ve yüzde olarak, sayısal veriler ortalama ve standart sapma şeklinde hesaplanmıştır. Sayısal değişkenlerin normal dağılıma uyup uymadığını kontrol etmek amacıyla Kolmogorov-Smirnov testi yapılmıştır. Verilerin normal dağılıma uymaması nedeniyle gruplar arasında ortalamaların karşılaştırılmasında non-parametrik test olan Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler Pearson ki-kare testi ve Fisher’s Exact testi ile karşılaştırılmıştır. Tüm analizlerde p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya 135 çocuk dahil edildi. Çocukların %55,6’sı (n=75) kız, %45,4’ü (n=60) erkek ve yaş ortalamaları 12,3±4,2 yıldı. Çocukların %27,4’ü (n=37) ilkokul öğrencisiydi. Tüm olguların %26,4’ünün (n=33) sınıf tekrarı yaptığı, örgün eğitimden ayrılan ya da okula devam etmeyen olguların oranının ise %17,0 (n=23) olduğu saptandı. Annelerin yaş ortalaması 38,5±7,8, babaların yaş ortalaması 43,2±7,2 yıldı. Annelerin %74,1’i (n=100), babaların ise %67,4’ü (n=91) ilkokul veya altında eğitim düzeyine sahipti (Tablo 1).

Olguların %50,4’ünde (n=68) ailenin başvurusu sonrası, %19,3’ünde (n=26) okulun başvurusu ile sağlık tedbir kararı çıktığı saptandı. Sağlık tedbiri dışında çıkarılan en sık tedbir kararı %51,1 (n=69) oranıyla danışmanlık tedbiri idi. Sağlık tedbiri çıkarılmasında en sık neden %40,0 (n=54) ile cinsel istismardı (Tablo 2). Tedbir kararı sonrası çocukların %43,0'ünün (n=58) poliklinik takiplerine düzenli devam etmediği saptandı. Çocukların %21,5’i (n=29) herhangi bir psikiyatrik tanı almadı. Psikiyatrik tanı varlığı açısından kız ve erkekler arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,708). Çocukların %14,1’inde (n=19) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), %11,1’inde (n=15) dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), %11,1’inde (n=15) davranım bozukluğu (DB), %11,1’inde (n=15) majör depresif bozukluk (MDB) ve %8,1’inde (n=11) anksiyete bozukluğu (AB) tanıları mevcuttu. Çocukların %57’sine (n=77) psikiyatrik ilaç başlandığı, tüm olguların %18,3’ünde (n=25) ise en az iki ilaç kullanımı olduğu görüldü. Tek başına en sık verilen ilaç grubu selektif serotonin geri alım inhibitörleriydi (n=28,
%20,7).

Olguların takip dosyalarında aileye yönelik bilgiler ve sosyal inceleme raporlarından elde edilen verilere göre babaların %25,2’sinde, annelerin ise %21,5’inde psikiyatrik hastalık öyküsü mevcuttu. Babalar için en sık tanının madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılıklar (%11,9), annelerde ise MDB (%8,1) olduğu saptandı (Tablo 3).

Çalışmamızda eğitim tedbiri kararı olması, poliklinik takiplerinin düzenli olup olmaması ve psikiyatrik tanı varlığı açısından kız ve erkek cinsiyetler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Kızlarda örgün eğitime devam etmeme (p=0,015) ve istismar mağduru olma oranı (p=0,000) erkek olgulara kıyasla anlamlı düzeyde daha yüksekti. Örgün eğitime devam etmeme (p=0,000), örgün eğitimde olan olgularda okula devamın düzensiz olması (p=0,031), istismar mağduru olma (p=0,033) ve psikiyatrik tanı varlığı (p=0,019) yüksek yaş grubu çocuklarda daha fazlaydı. Yine psikiyatrik tanısı olan çocuklarda, eğitim tedbiri kararı oranı daha yüksekti (p=0,046). Çalışmamızın bir diğer bulgusu da poliklinik takiplerine düzenli devam etme oranının düşük çıkmasıdır. Çocuklarda psikiyatrik tanı varlığı ile poliklinik takiplerinin düzensiz olması arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,143). Ebeveynlerle ilişkili değişkenler incelendiğinde ise ortaokul ve altı eğitim düzeyine sahip ebeveyn varlığının çocuklarda daha düşük oranda örgün eğitime devam etme ile ilişkili olduğu (p=0,043); ayrıca ebeveynlerden birinde ruhsal hastalık varlığının daha yüksek oranda aile içi istismar varlığı (p=0,002) ve daha yüksek oranda bakım tedbiri kararı çıkarılması ile ilişkili olduğu (p=0,007) görüldü (Tablo 4).

Tartışma

Çalışmamızda sağlık tedbiri kararı ile takip edilen çocuklarda sosyo-demografik ve klinik özellikler, tedbir kararlarına ilişkin özellikler, ruhsal patoloji sıklıkları, ebeveynlere ait özellikler ile koruyucu ve risk faktörlerini inceledik. Çalışmamızda çocukların %55,6’sı kız, %45,4’ü erkekti. Sağlık tedbiri kararıyla çocuk psikiyatrisi kliniğinde takip edilen çocukların psikososyal özelliklerinin araştırıldığı bir çalışmada çocukların %67,2’sinin kız olduğu bildirilmiştir.¹⁷ Başka bir çalışmada da sağlık tedbiri ile takip edilen çocukların %53,0'ünün erkek, %47,0'sinin kız olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada en sık sağlık tedbiri çıkarılma nedeninin davranış bozukluğu olduğu göz önüne alındığında ise erkek cinsiyetin daha yüksek olması anlaşılır bir bulgudur.¹⁸ Örneklemimizde sağlık tedbiri çıkarılmasının en sık nedeni ise cinsel istismardır. Dünya şiddet ve sağlık raporu’nda, özellikle yaşça büyük kız çocuklarının cinsel istismara daha fazla uğradıkları ifade edilmiştir.¹⁹ Literatürde cinsel istismarın kız çocuklarında daha fazla görüldüğü göz önüne alındığında çalışmamızda kız cinsiyetin daha yüksek oranda bulunması yazın bilgisi ile örtüşmektedir.

Çalışmamızda çocukların yaş ortalaması 12,3±4,2 yıldı. Sağlık tedbiri kararı alınan çocuk ve ergenlerin psikososyal özelliklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da en sık yaş aralığının 14-18 olduğu bildirilmiştir.¹⁷ Cinsel istismara uğrayan çocuklarda psikopatoloji sıklığının araştırıldığı bir çalışmada da yaş ortalaması 13,9 yıl olarak saptanmıştır.²⁰ Çalışmamızda ayrıca örgün eğitime devam etmeme (p=0,000), okula devamın düzensiz olması (p=0,031), istismar mağduru olma (p=0,033) ve psikiyatrik tanı varlığı (p=0,019) yüksek yaş grubu çocuklarda daha fazlaydı. Çalışmalar istismara uğrama ile yaş arasında bir ilişki olduğunu belirtmektedir. Çalışmamızda saptanan yaş grubu daha çok ergenlik dönemini içermekte olup bu yaş ortalaması cinsel istismarın da ergenlik döneminde daha sık görüldüğü bilgisi ile paralellik göstermektedir.¹⁹

Çalışmamızda tüm çocukların %26,4’ünün sınıf tekrarı yaptığı, %17,0'sinin örgün eğitimden ayrıldığı, örgün eğitimde olan olguların ise %39,0'unun okula düzenli olarak devam etmediği saptandı. Sağlık tedbiri kararı olan çocuklar ile ilgili başka bir çalışmada bu çocukların %28,0'inin okulu terk ettiği bildirilmiştir.¹⁸ Yine sağlık tedbiri ile takip edilen olguların değerlendirildiği bir çalışmada örgün eğitimi terk etme oranı %37,0 olarak saptanmıştır.¹⁷ Ergenlik döneminde örgün eğitimden uzaklaşma ile mesleki ve sosyal sorunlar artmakta ve ergenin biyo-psikososyal gelişimi olumsuz etkilenmektedir.²¹ Ergenlikte okula devam yıkıcı davranışlar ve şiddet içeren suçların düşük oranda olması ile ilişkilendirilmiştir.²² Okula devam etmemenin kendisi çocuklarda ruh sağlığında bozulmalara neden olabilirken, çocukların maruz kaldığı şiddet davranışı da ruh sağlığında bozulmalara, böylece okul devamsızlığına, dikkat sorunlarına, okul başarısında düşüklüğe neden olabilmektedir.¹⁶ Yine okul hayatında aksaklıklar olması çocuk ve ergenlerde istismar ve ihmal riskini artırabilmektedir.²³ Yazın verileri ve çalışma bulgularımız göz önüne alındığında sağlık tedbiri ile takip edilen olguların eğitimlerine devamını desteklemenin, ruh sağlıklarının korunması adına önemli olduğu görülmektedir.

Çalışmamızda çocukların yalnızca %21,5’inin psikiyatrik tanısı olmadığı saptandı. En sık tanılar ise TSSB (%14,1), DEHB (%11,1), DB (%11,1), MDB (%11,1) ve AB (%8,1) idi. Nasıroğlu tarafından yapılan çalışmada sağlık tedbiri ile takip edilen olguların %15,0'inin tanı almadığı, %15,0'inde TSSB, %26,3’ünde DEHB + DB olduğu görülmektedir.¹⁸ Yazında ihmal ve istismara maruz kalmanın AB, duygudurum bozuklukları ve DB gibi pek çok hastalık riskini artırdığı bildirilmektedir.²⁴ ABD’de yapılan bir çalışmada çocuk koruma sistemine dahil olan çocuklarda ruhsal patoloji görülme sıklıkları DEHB, DB, AB ve duygudurum bozuklukları için; sırasıyla % 50,0, % 50,0, % 10,0 ve % 10,0 olarak saptanmıştır.²⁵ Çalışma bulgularımız yazınla uyumlu olarak haklarında sağlık tedbir kararı alınan olgularda ruhsal bozukluk oranlarının artmış olduğunu göstermektedir. Çalışmamızın bir başka bulgusu herhangi bir psikiyatrik tanı varlığında eğitim tedbiri kararı oranının daha yüksek saptanmış olmasıdır (p=0,046). Bir çalışmada 16-18 yaş aralığında emosyonel sorunlar yaşayan öğrencilerin %45,0'inin okuldan ayrıldığı belirtilmiştir.²⁶ Bulgularımız ruhsal ve akademik sorunların ilişkili olduğunu desteklemektedir.

Örneklemimizdeki çocukların % 43,0'ünün takiplerine düzenli olarak devam etmediği, düzenli poliklinik takiplerinin ise psikiyatrik tanı varlığı ile ilişkisiz olduğu görülmüştür (p=0,143). Sağlık tedbiri kararı ile takip edilen olguların değerlendirildiği bir çalışmada bu çocukların yalnızca %45,0'inin poliklinik takiplerine düzenli devam ettiği bildirilmiştir.¹⁷ Başka bir çalışmada adli değerlendirme sonrası ruh sağlığında bozulma saptanan ve poliklinik takibi önerilen olguların %21,4’ünün takiplerinin düzenli olduğu saptanmıştır.²⁷ Bulgularımız tedavi edilmesi gereken olguların takipleri ile ilgili sorunlar olduğunu göstermektedir. Bu nedenle ebeveynlere ve çocuklara, çocuklardaki ruh sağlığı sorunları ve tedavi seçenekleri konusunda psikoeğitim verilmesinin düzenli psikiyatrik takip oranını artırılabileceği düşünülmektedir.

Çalışmamızda çocukların yalnızca %46,7’sinin anne ve babası ile birlikte yaşadığı saptandı. Sağlık tedbiri kararı ile takip edilen olguların değerlendirildiği bir çalışmada bu çocukların %48,0'inin anne babasının boşanmış olduğu bildirilmiştir.¹⁷ Nasıroğlu¹⁸ tarafından yapılan çalışmada da ebeveynlerin yalnızca %59,0'unun birlikte yaşadığı saptanmıştır. Yazında parçalanmış ailelerin çocuk istismarı için bir risk etkeni olduğu bildirilmiştir.^28,29 Çocuk istismarının olduğu ve olmadığı ailelerin karşılaştırıldığı çalışmalarda, ebeveynlerin ayrılmış olması veya tek ebeveynli yaşamak, ihmal ve istismarı artırıcı etkenler arasında ifade edilmektedir.^30,31 Literatür verileri de dikkate alındığında çalışma bulgularımız aile bütünlüğü bozulmuş çocuk ve ergenlere yönelik ruh sağlığını koruyucu yaklaşımların önemini destekleyebilir.

Takip dosyalarında aileye yönelik bilgiler ve sosyal inceleme raporlarından elde edilen verilere göre babaların %25,2’sinde, annelerin ise %21,5’inde psikiyatrik hastalık öyküsü vardı. Nasıroğlu’nun¹⁸ çalışmasında ise sağlık tedbiri kararı olan çocukların babalarında %16,0 oranında ruhsal hastalık bildirilmiştir. Ebeveynlerinde ruhsal bozukluk olan çocukların, çocukluk dönemlerinin zor ve sıkıntılı geçebileceği, bu çocukların ergenlik dönemlerinde ise depresyon ve davranış sorunları için riskin artabileceği bildirilmiştir.^32,33 Çalışmamızda ebeveynlerden birinde ruhsal hastalık varlığı, daha yüksek oranda aile içi istismar (p=0,002) ve bakım tedbiri kararı çıkarılması ile ilişkiliydi (p=0,007). Literatürde ruhsal sorunu olan ebeveynle yaşayan çocukların ihmal ve istismara maruz kalma ve psikiyatrik bozukluk açısından risk altında olabildiği bildirilmiştir.^34-36 Bulgularımız ebeveyn ruh sağlığında bozulma durumunda tedaviye yönelik müdahalelerin, çocukların ruh sağlığını korumak ve ihmal/ istismar riskini azaltmak adına önemini destekleyebilir.

Çalışmamızda annelerin %74,1’i, babaların ise %67,4’ü ilkokul ve altı eğitim düzeyine sahipti. Sağlık tedbiri ile takip edilen çocuklar ile yapılan başka bir çalışmada annelerin %63,0'ünün eğitim seviyesinin ilkokul düzeyinde olduğu saptanmıştır.¹⁸ Benzer bir çalışmada ebeveynlerin yarısına yakınının ilkokul mezunu olduğu tespit edilmiştir.¹⁷ Yazın verileri, düşük ebeveyn eğitiminin çocuklarda istismar riskini artırabileceğini desteklemektedir.^37,38 Yine çalışmamızda ortaokul ve altı eğitim düzeyine sahip ebeveyn varlığının çocuklarda daha düşük oranda örgün eğitime devam etme ile ilişkili olduğu saptandı (p=0,043). Bulgularımız ebeveyn eğitim seviyesinin düşüklüğü ile olgularda okul hayatında aksama ve böylece ruh sağlığı için korucuyu bir faktör olabilen okul ortamı ve akran ilişkilerinden mahrum kalma riskinin ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Çalışmamızda ailelerin %60,7’sinin aylık gelir düzeyi 2.500 TL ve altında idi. Yazında düşük ekonomik düzeyin çocuk istismarını artıran bir risk etmeni olduğu ifade edilmektedir.^28,29 Muhtemelen düşük sosyoekonomik seviye çocukların fiziksel, duygusal ve sosyal gereksinimlerini karşılamada yetersizlik oluşturmakta, buna ebeveyn denetiminde yetersizlik gibi faktörlerin de eklenmesi ile çocuklarda istismar ve psikopatoloji riski artmaktadır.

Çalışmamızda olguların %50,4’ünde ailenin başvurusu sonrası, %19,3’ünde okulun başvurusu sonrası tedbir kararlarının çıktığı saptandı. Sağlık tedbiri dışında en sık tedbir kararı danışmanlık tedbiri (%51,1) iken bunu %24,4 ile eğitim tedbiri kararı izledi. Başka bir çalışmada sağlık tedbiri kararı olan çocukların %35,0'inde ek danışmanlık, %14,0'ünde ise ek eğitim tedbiri olduğu bildirilmiştir.¹⁷ Bulgularımız, haklarında sağlık tedbir kararı alınan çocuklar ve ebeveynlerinin diğer alanlarda da koruyucu ve destekleyici tedbirlerden faydalanabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın sonuçları kısıtlılıkları bağlamında değerlendirilmelidir. Çalışmamızın kesitsel bir çalışma olması, kontrol grubunun olmaması, geriye dönük dosya inceleme yöntemiyle yapılması, ölçek kullanılmaması ve tek merkezli yürütülmüş olması kısıtlılıklar arasında sayılabilir. Çalışmaya dahil edilen olgu sayısının önceki çalışmalara göre yüksek olması, olgunun sosyal çevresi, ailenin sosyoekonomik koşulları hakkında önemli bilgiler veren sosyal inceleme rapor bilgilerinin çalışmaya dahil edilmiş olması ise güçlü yanlarıdır. İleride yapılacak çok merkezli, kontrol grubu dahil edilen, izlem çalışmaları sağlık tedbiri çıkarılan olgular hakkında daha fazla bilgi sahibi olmamızı sağlayacaktır.

Sonuç

Çalışmamızda çocuk ve ergen psikiyatrisi klinik pratiğinde önemli bir yer kaplayan sağlık tedbiri kararı ile takip edilen çocuklar değerlendirildi. Ülkemizde bu alanda yapılan çalışmaların kısıtlı sayıda olduğu göz önüne alındığında çalışma sonuçlarımızın literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Çok yönlü ve kapsamlı bir değerlendirme ve müdahale gerektiren bu alandaki önemli adımlardan bazıları ise; eğitim altyapısının güçlendirilmesi, çocukların örgün eğitime devamının sağlanması, ruhsal bozukluğu olan çocukların takip ve tedavisinin yapılandırılıp düzenlenmesi, ailenin tedavi sürecine katılımının artırılması, ebeveynlik becerilerine yönelik eğitimler ve ebeveyn ruh sağlığını koruyucu müdahaleler olacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için onay Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no: 2021-4/21, tarih: 24.02.2021).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.G., F.Y., Dizayn: B.G., F.Y., Veri Toplama veya İşleme: B.G., F.Y., Analiz veya Yorumlama: B.G., F.Y., Literatür Arama: B.G., Yazan: B.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.