Giriş
Şizofreni, yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık %1 olan ve önemli ölçüde yeti yitimine yol açan bir toplum sağlığı sorunudur.1 Erken başlangıçlı şizofreni (EBŞ), hastalığın 18 yaşından önce başlaması, çok erken başlangıçlı şizofreni (ÇEBŞ) ise hastalığın 13 yaşından önce başlaması şeklinde tanımlanmaktadır.2 EBŞ’nin prevalansı 1-2/1.000 iken, ÇEBŞ’nin prevalansı 1/10.000 olarak tahmin edilmektedir.3 Literatür incelendiğinde EBŞ ve ÇEBŞ tanıları, yıkıcı morbidite ve olumsuz prognoz ile ilişkilendirilmektedir.4,5 Yakın zamanda yayınlanan ve sistematik olmayan bir derlemeye göre, EBŞ için uzun vadeli prognostik öngörücü faktörler olarak hastalık başlangıcında daha genç yaş, sinsi başlangıç, pozitif affektif olmayan psikoz aile öyküsü, gelişimsel gecikmeler, hastalık öncesi kötü uyum becerileri, tedavisiz ilk psikoz epizodunun daha uzun süresi, daha fazla semptom şiddeti ve taburculukta daha kötü psikososyal işlevsellik olarak belirlenmiştir.5
Şiddetli akut alevlenme dönemlerinde hastalar, kısa süreli yatışlar için kliniklere genellikle kabul edilmektedirler. Ancak bazı hastaların taburcu olduktan sonra kısa aralıklarla tekrarlayıcı hastaneye yatışları olduğu görülmektedir. Son yıllarda, hem klinik hem de finansal açıdan ilgili sonuçları nedeniyle döner kapı fenomeni (RDP) olarak adlandırılan bu durum çeşitli bakış açılarıyla ele alınmaktadır.6-8 Farklı araştırmacılar tarafından tanımlanan RDP için çalışmalarda farklı süre ve ölçütler belirtilmiştir.8-11 Örneğin, Roick ve ark.10 30 aylık sürede üçten fazla yataklı servis tedavi başvurusunu kabul ederken Botha ve ark.11 18 aylık sürede üçten fazla yataklı servis tedavisi veya 12 aylık sürede iki kez yataklı servis tedavisi ve klozapin tedavisi alma veya 12 aylık sürede iki kez yataklı servis tedavisi ve hastanede 120 günden fazla kalma ölçütlerinden herhangi birinin karşılanması biçiminde tanımlamıştır. Bazı şizofreni tanılı olguların kısa süre içinde daha sık yatış gereksinimi olmasında genç yaş, istemsiz yatış, tedaviye uyumsuzluk, kısa süreli tedavi yatış süreleri, agresyon ve kendine zarar verici davranışlar gösterme, kısıtlı sosyal destek sistemi gibi faktörler rol oynamaktadır.11,12
Yeniden başvuru oranları, yatan hasta sağlık hizmetleri için bir kalite göstergesi olarak kullanılmakla birlikte kaliteyi değerlendirmek için geçerlilikleri belirsizliğini sürdürmektedir.13,14 Ülkeler arasında farklılıklar olmasına rağmen taburcu olduktan sonra geçen süre ve önceki yatışların sayısı gibi sınırlı sayıda değişkenin yeniden başvuru oranları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.14 Bununla birlikte, sağlık sistemi özelliklerinin psikiyatrik bozukluk tanılı olguların tekrarlayıcı başvurularını nasıl etkilediğine ilişkin bilgi kısıtlıdır.15 Ayrıca, ülkemizin koşulları değerlendirildiğinde, çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalarına yönelik yataklı hizmet veren birimlerin sayısının kısıtlı olmasından kaynakların kullanımı ve yeniden başvuru oranlarını etkileyen faktörlerin belirlenmesi; olguların sağlık sistemi üzerindeki etkisini anlamayı ve müdahaleye yönelik politikalar geliştirmeyi kolaylaştıracaktır.
Bu çalışmada EBŞ tanılı çocuk ve ergenlerde hastalığın RDP çerçevesinde araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmadaki amacımız yataklı servis başvurusu olan olgularda tekrarlayan yatış süreçleri ile ilişkili değişkenleri belirlemekti. Bu sayede ön gördürücü faktörlerin saptanması ve koruyucu önlemlerin bu risk faktörlerine sahip olgularda alınabilmesini sağlayabilmektir. Çünkü olguların yeniden yatış başvuru oranları, sağlık sistemi üzerine olan ekonomik yükü ve prognostik faktörlere yönelik sık ve önlenebilir bir değerlendirme nedenidir. Türkiye’de üç merkeze ait çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları yataklı servis verileri geriye dönük olarak incelenerek, olguların sosyodemografik ve klinik özellikleri, psikiyatrik eş tanıların ve tedavi şekillerinin gözden geçirilmesi ve hastalık şiddetinin yeniden yatış oranları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Verilerin Toplanması
Geriye dönük, tanımlayıcı türdeki bu araştırma kapsamında; 2011-Nisan ve 2021-Nisan tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ve Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde, 2014 Nisan-2021 Nisan tarihleri arasında (Tanımlanan tarihten itibaren ilgili hastanenin işleyiş ve dosya düzenlemesinde değişikliğe gidilmiş olup, çalışma tasarımına uygun örneklem verilerine 2014 Nisan tarihinden sonra ulaşılabileceği görülmüştür. Bu durumun çalışma tasarımı nedeniyle istatistik analizlere etkisi bulunmamaktadır.) İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde yatarak tedavi gören, ilk psikoz atağını 12-18 yaş arasında yaşamış olan ve 18-60 ay takip edilen EBŞ tanılı olguların (n=75) dosyaları taranmıştır.
Olguların yatış dosyaları ile bilgisayar veri tabanı incelenerek yatış ve takip sürecindeki faktörler ile ilgili tüm bilgiler bir veri tabanına kaydedildi. Çocuk ve ergen psikiyatri uzmanları tarafından 2011-2013 tarihleri arası DSM-4’e göre tanı konmuş olguların tanıları DSM-5 ölçütlerine göre doğrulanırken, 2013 yılından sonra DSM-5 ölçütlerine göre yapılan görüşme ile konulmuştur. Çalışma kapsamında, çalışmaya dahil edildiği yatışla beraber taburculuk sonrası 18-60 ay takip edilen olgulardan iki ve üzeri yatışı olan hastalar için de Moura ve ark.16 tarafından tanımlanmış RDP (+) tanımı kabul edilmiştir. Çalışma örneklemi, bu tanıma göre iki gruba ayrılmıştır; RDP (+) (n=40) ve RDP (-) (n=35). Sosyo-demografik özellikler, psikiyatrik eş tanılar, tedavi modaliteleri, tedavi öncesi ve sonrası işlevsellik değerlendirmeleri gibi değişkenler ile uygulanan psikometrik ölçek sonuçları kaydedildi.
Kullanılan ölçekler;
Çocuklar için Global Değerlendirme Ölçeği (CGAS): CGAS; çocuk ve ergen ruh sağlığı klinisyenleri tarafından değerlendirilen çocuk ve ergenlerin işlevsellik düzeyinin ölçüm aracı olarak kullanılmaktadır. Tedavinin etkinliğine duyarlı bir ölçek olmakla birlikte klinisyenin çocuk veya ergenin işlevselliğini en ağır şekilde etkileyen durumu göz önüne alarak yaptığı tahmini ölçümü içermektedir.17
Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS): PANSS; genel psikopatolojinin yanı sıra şizofreninin hem pozitif hem de negatif semptomlarını spesifik olarak değerlendirmek için Kay ve ark.18 tarafından (1987) geliştirilmiştir. Kostakoğlu ve ark.19 tarafından Türk örneklemine uyarlanmıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın verileri SPSS versiyon 22.0 (IBM Inc., Armonk, NY) paket programında değerlendirildi. Sayısal değişkenlerden normal dağılım göstermeyenlerde bağımsız iki grup karşılaştırmalarında non-parametrik bir test olan Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin analizi ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde iki grup arası t-testi kullanılmıştır. Tedavi sonrasındaki değişimi iki grup arasında karşılaştırmak için tekrarlayan ölçümlerde ANOVA analizi kullanılmıştır. Tekrarlayan ölçümlerde ANOVA modeline PANSS ve CGAS’ye ait yatış ve çıkış değerleri girilmiş olup, grup ve zaman etkileşimi iki grup arası karşılaştırma için kullanılmıştır. Anlamlı bulunan veriler, lojistik regresyon analizine dahil edilerek değerlendirildi. Tüm istatistiksel analizlerde iki yönlü p değeri <0,05 olarak belirlenmiştir.
Bulgular
RDP (n=40) grubunun yaş ortalaması 16,8±2,5 yıl ve %52,5’i erkek cinsiyette, RDP (n=35) olmayan grubun ise yaş ortalaması 16,9±2,0 yıl ve %68,6’sı erkek cinsiyette idi. Yaş, cinsiyet, olguların ve ebeveynlerinin eğitim düzeyi, ilk epizot başlangıç yaşı, takip süresi, beden kitle indeksi ve tedavi edilmemiş psikoz süresi yönünden RDP (+) ve RDP (-) hastalar arasında fark saptanmadı (Tablo 1). Madde kullanım bozukluğu öyküsü (p=0,007) açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi.
Dosya verilerinin incelendiği tarih aralığında yatan EBŞ hastalarının tümünde yatışları sırasında psikotrop ilaçlar kullanılmıştır. RDP (+) ve RDP (-) grupları arasında, en sık kullanılan ilaç etken maddeleri sırasıyla en sık risperidon (%65 vs %60), ketiyapin (%42,5 vs %48,6) ve olanzapin (%40 vs %40) olarak belirlenmiştir. İki grup arasında haloperidol (p=0,001) ve Birinci Kuşak Antipsikotik (BKA) (p=0,011) açısından farklılıklar saptanmıştır. İlaç gruplarına ve uygulanan etken maddelerine göre kullanım oranları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 3, hastaların yatış öncesi ve sonrası PANSS ve CGAS skorlarını göstermektedir. RDP (+) grubun yatış anında daha düşük işlevselliğe sahip olduğu ancak tedavi sürecindeki işlevsellik artışının RDP (-) grup ile benzer olduğu saptanmıştır (F=-2,5, p=0,123). Toplam PANSS skorları, RDP (-) hastalarda, RDP (+) göre anlamlı ölçüde daha azdı (p=0,044). Hastaların CGAS yatış skorları dikkate alındığında RDP (+) grubun skoru, RDP (-) grubuna göre anlamlı ölçüde azdı (p=0,006). Toplam PANSS pozitif semptomlar, toplam PANSS negatif semptomlar ve toplam PANSS genel semptomlarında yatış ve çıkış skorları yönünde RDP (+) ve RDP (-) gruplar arasında fark saptanmamıştır. Tablo 4, hastaların tanı konulmuş komorbidite durumlarını, intihar girişim öyküsünü ve birinci-ikinci derece akrabalarında psikotik bozukluk öyküsünü göstermektedir. En sık komorbidite, RDP (-) grupta %40 (n=14) ve RDP (+) grupta %32,5 (n=13) ile DEHB hastalığıdır. Bu durumu Davranım Bozukluğu tanısı, RDP (-) grupta %14,3 (n=5) ve RDP (+) grupta %30 (n=12) oranıyla takip etmektedir. Gruplar arasında komorbid durum, intihar girişim öyküsü ve akrabalarında psikotik bozukluk öyküsü yönünden anlamlı fark saptanmamıştır.
Tek değişkenli analizler sonucunda RDP (+) ve RDP (-) gruplar arasında anlamlı fark saptanmış olan madde kullanım öyküsü, BKA ve toplam PANSS yatış değerleri ile oluşturulan lojistik regresyon modeline ait sonuçlar Tablo 5’te sunulmuştur.
Tartışma
Çalışmamızda ülkemizin çocuk ve ergen ruh sağlığı klinik yatak sayıları açısından yaklaşık yarısını içeren üç büyük merkezin verileri değerlendirilerek, 18-60 ay süre ile takip edilen EBŞ tanılı olguların RDP öyküsü olup olmaması durumuna göre sosyo-demografik ve klinik özellikleri, kullanılan ilaç tedavilerinin etken maddeleri, eş tanıları ile yatış sırasında ve taburculuk sonrasındaki PANSS ve CGAS puanları değerlendirilmiştir.
Örneklemimiz yaş ve cinsiyet açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. 2011 yılında İtalya’da yapılan ve psikiyatrik yataklı servis kullanımı olan olgular değerlendirildiğinde, genç yaşta olmak tekrarlayıcı yatış için risk etkeni olarak tanımlanmıştır.20 Hung ve ark.12 tarafından yapılan çalışmada ise şizofreni tanılı olgularda istemsiz yatış sonrası tekrarlayıcı yatış risk faktörleri tanımlanmıştır. Yeniden başvuruları olan olguların daha genç yaşta olduğu görülmesine rağmen, çalışmamızın sonuçlarıyla tutarlı olarak gruplar arası anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ortalama yaşın çalışmamızda düşük olmasının, tedavi edilmeyen hastalıktan kaynaklanan psikososyal bozulmanın, yeniden hastaneye yatış da dahil olmak üzere hastalık seyrinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Çalışmamızda yatış yapılarak tedavi gören EBŞ tanılı olgular arasında RDP olarak değerlendirilen olguların madde kullanım öyküsü daha sık bulunmuştur. Madde kullanım öyküsüne sahip olmak, daha karmaşık bakım gereksinimi, yatış ilişkili komplikasyonlar, daha uzun yatış süresi gibi faktörlerden tekrarlayıcı başvuru olasılığının artmasıyla bağlantılı olduğu bilinmektedir.21 Ayrıca, madde kullanım öyküsü olan olguların kötü tedavi uyumlarına sahip olması da yeniden başvuru sayılarında artış ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.22
Tekrarlayan yatışta, olguların başvurusu sırasında daha yüksek PANSS toplam puanları olduğu bulunmuştur. Bu bulgu, 307 şizofreni tanılı hastanın altı aylık aralıklarla görüşülerek değerlendirildiği ve yatış esnasında psikotik semptomların daha yüksek şiddette olmasının tekrarlayan yatış açısından bir risk faktörü olduğunu savunan çalışmanın sonuçları ile tutarlıdır.10 Yaptığımız çalışmada ise tekrarlayan yatış riskinin yatış esnasındaki PANSS puanlarının artışıyla birlikte arttığı görülmüştür. Çocuk ve ergen psikiyatri servislerinin klinik yansımalarının değerlendirildiği başka bir çalışma ise başvuru esnasındaki CGAS puanlarının düşük olmasının tedavi yanıtında azalma ile ilişkili olduğunu belirtmektedir.23 Çalışmaların sonuçları birlikte değerlendirildiğinde yatış esnasındaki hastalığın şiddetinin yüksek ve işlevselliğin düşük olması önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmelidir.
Çalışma grupları tanı konulmuş psikiyatri komorbidite durumları, intihar girişim öyküsü ve birinci-ikinci derece akrabalarında psikotik bozukluk öyküsü olması açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Şizofreni tanılı olgularda yapılan çalışmalarda kronik somatik komorbiditelerin, psikiyatrik komorbiditelerden bağımsız olarak yeniden psikiyatrik yatış oranları ile ilişkili olduğu saptanmıştır.24 Sonuçlarımız olguların yeniden yatış açısından, psikiyatri komorbidite ve aile öyküsünden bağımsız farklı riskler altında olduğunu, özellikle fiziksel ve tıbbi komorbiditelerin araştırılması gerektiğini düşündürmektedir.
Antipsikotik ilaç tedavilerin etkinliğinin araştırıldığı çalışmalarda tedavinin kesilmesi, hastalığın nüks oranları ve hastaların yeniden hastaneye yatış oranları gibi çeşitli sonuç ölçütlerine bakılmaktadır.25 Klozapin ve bazı ikinci kuşak antipsikotiklerin, Brezilya’da bir üniversite hastanesinden taburcu edilen şizofreni hastalarının yeniden hastaneye yatırılmasını önlemede birinci kuşak antipsikotiklere göre daha üstün olduğunu bildirmiştir.26 Terapötik uyum sorunları ve tedavinin kesilmesinin, özellikle madde kötüye kullanımı öyküsü olan olgularda RDP’yi artırdığı düşünülmektedir.27 Çalışmamızın sonuçları güncel yazın bulguları ile uyumlu gözükmektedir. BKA kullanımı ve madde kullanım öyküsü ile yeniden hastaneye yatış arasındaki bağlantı, tedaviye uyum ve ilaç değişimi gibi diğer faktörlerin tedavi sonuçlarını etkileyebileceğinden zamanla zayıflayabileceğini düşündürmektedir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Araştırmamızda bazı kısıtlılıklar mevcuttur. İlk olarak, küçük örneklem ve çalışmanın geriye dönük tasarımı bulguların genellenebilirliğini sınırlamaktadır. Veriler klinik kayıtlardan oluşturulduğundan, analiz edilebilecek değişkenlerin sayısı sınırlı olmuştur ve hastalığa özgü psikopatolojik değerlendirme araçları kullanılmamıştır. Son olarak, nüks riskinden önemli bir parametre olarak tanımlanan ayaktan ruh sağlığı hizmeti kullanımı hakkında bilgi bulunmadığından, ayaktan tedavi programlarına uyumun değerlendirilmesi mümkün olmamıştır.
Sonuç
RDP, altta yatan psikotik hastalıkla ilgili çok çeşitli özelliklerin etkileşiminden ortaya çıkmaktadır. Mevcut çalışmadan elde edilen bulgular, yatış esnasındaki hastalığın şiddetinin yüksek ve işlevselliğin düşük olması, madde kullanım bozukluğu öyküsünün değerlendirilmesi ve olguların tedavi yönetimine odaklanan hedefli stratejilerin RDP’yi azaltmaya yardımcı olabileceğini düşündürmektedir. Bütüncül tedavi stratejileri aracılığıyla tedaviye uyumun ve klinik risk faktörlerinin iyileştirilmesi, yeniden yatış oranını ve EBŞ olgularının sağlık sistemi üzerine yükünü azaltmak için de faydalı olabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan Etik Kurulu’ndan 2021-18/33 numaralı etik kurul onayı alınmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmanın tasarımı nedeniyle hasta onamı alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: S.T., Y.S., Ç.E. G.K., N.İ., Dizayn: S.T., Y.S., Ç.E., Ş.E., M.T., C.M., Veri Toplama veya İşleme: Y.S., Ç.E., Ş.E., M.T., Analiz veya Yorumlama: Ç.E., Y.S., S.T., Literatür Arama: S.T., Ş.E., C.M., G.K., N.İ Yazan: S.T., Y.S., Ç.E. M.T., C.M., G.K., N.İ.
Çıkar Çatışması: Bu araştırma kapsamında araştırmacıların herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Araştırma kapsamında herhangi bir kurum ya da kuruluştan finansal destek alınmadı.