Giriş

Bebeklik dönemi, insan gelişiminin en hızlı ve en temel dönemidir. Gelişimin hiçbir aşaması, büyüme ve gelişme için dış ortama, bu dönemden daha fazla bağlı değildir. Bebek ve küçük çocukların beyinleri, çevresel strese karşı son derece duyarlıdır ve çevresel faktörlere büyük çocuklardan daha farklı tepki verirler.¹ İhmal, istismar gibi beyin gelişimini etkileyebilen psikososyal etkenler, bu kritik aşamada nörogelişimin bozulmasına ve ömür boyu sürecek bozulmalara neden olabilmektedir.² Bebek sağlığını etkileyen psikososyal belirleyiciler, fiziksel sağlık sonuçlarını da etkileyebilecek bir dizi psikolojik, sosyal ve davranışsal etkenden oluşmaktadır.³ Anneleri ve bebekleri etkileyen birçok psikososyal faktörün, sağlığı birçok açıdan olumlu veya olumsuz etkilediği bilinmektedir. Örneğin; kronik stres, ırk nedeniyle ayrımcılığa uğrama, depresyon, olumsuz yaşam olayları gibi psikososyal faktörler, yenidoğanın sağlığı ile ilgili olumsuz sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir.⁴ Buna karşılık, hassas, besleyici, sağlıklı ve uyarıcı ortamlar; fiziksel ve duygusal iyilik, sağlıklı ilişkiler ve akademik başarı ile diğer gerekli becerilerin geliştirilmesinde bir temel oluşturabilmektedir.²

Ailesel, çevresel ve sosyodemografik olumsuzlukların ise, bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda davranışsal, gelişimsel ve zihinsel bozukluklar için yüksek risk ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.^5,6 Olumsuz çocukluk deneyimleri (The Adverse Childhood Experiences) çalışmasında da çocukluktaki travmatik veya olumsuz olayların, yetişkin yaşamda depresyon, kardiyovasküler hastalık, kanser, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı ve ergenlik ve yetişkinlikte risk alma davranışları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.⁷ Bagner ve ark.⁸ duygusal ve davranışsal sorunların erken çocukluk döneminde oldukça yaygın olduğunu ve bu sorunların çocuk psikiyatristleri için önemli bir odak noktası olması gerektiğini vurgulamışlardır.

Bebeklik ve Erken Çocukluk Dönemindeki Ruh Sağlığı ve Gelişimsel Bozuklukların Tanısal Sınıflandırılması (DC: 0-3), ilk olarak 1994 yılında Zero⁹ tarafından yaşamın ilk 4 yılında (doğumdan üç yaşına kadar) ruhsal bozukluk ve gelişimsel güçlüklerin sınıflandırılmasında sistematik ve gelişimsel temelli bir sınıflandırmaya önemli şekilde ihtiyaç duyulması neticesinde tasarlanmıştır. 2015 yılında güncellenen DC: 0-5’te ise yaş aralığı 0-5 yaş olarak genişletilmiş ve hem tanılar hem diğer eksenler güncellenmiştir. DC: 0-5’te dördüncü eksen içerisinde psikososyal-çevresel stresörler tanımlanmış olup, bebeklik döneminde potansiyel olarak görülebilen bebek ve ailesiyle ilişkili psikososyal-çevresel stresörler, geniş bir liste şeklinde yer almıştır.⁹

Bu çalışmamızda, bebek ruh sağlığı kliniğine getirilen bebek ve küçük çocukların yaşadıkları psikososyal zorlukların ve anne-bebek etkileşim durumuna etkisinin DC: 0-5 çerçevesinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla ülkemizde bu alanda yapılmış olan ilk çalışmadır ve sık görülen psikososyal güçlüklerin belirlenmesinin bebek ruh sağlığı alanında hem koruyucu ruh sağlığı hem de değerlendirme ve tedavi alanlarında katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Bebek Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği’nde Haziran 2019-Haziran 2020 tarihleri arasında değerlendirilmiş 0-5 yaş arası 157 bebek ve küçük çocuk alındı. Olguların ruhsal değerlendirmelerini içeren klinik dosyaları, gelişim testleri, DC: 0-5’de yer alan psikososyal zorlukların yer aldığı sosyodemografik bebek değerlendirme formları geriye dönük olarak incelendi. Dosyalarında yeterli bilgi bulunmayan 19 hasta çalışma dışı bırakıldı ve toplamda 137 hasta değerlendirildi. Ayrıca Crowell ve Feldman¹⁰ gözlemi sonrası puanlanan global anne-bebek ilişkisi değerlendirme ölçeği (PIR-GAS) puanları ve çocuk ve ergen psikiyatri uzmanları tarafından DC: 0-5’e dayalı klinik görüşme ile psikiyatrik bozukluk varlığı ve konulan tanılar incelendi.

Sosyodemografik Veri ve Psikososyal Zorluklar Formu

Bu formda öncelikle bebeklerin sosyodemografik özellikleri (yaş, cinsiyet, kardeş sayısı, birlikte yaşadığı kişiler, doğum haftası, doğum şekli, fiziksel hastalık varlığı, travma öyküsü, psikiyatrik tanısı gibi) ile anne ve babanın özellikleri (yaş, eğitim düzeyi, hastalık varlığı, evlilik durumu gibi) yer almaktadır. Formun devamında DC: 0-5’te yer alan ve tarafımızca çevrilmiş olan bebek/küçük çocuğun ailesi veya birincil destek grubunun zorlayıcıları, sosyal çevre ile ilgili zorlayıcılar, eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorluklar, barınma ile ilgili zorlayıcılar, ekonomik ve işle ilgili zorlayıcılar, bebek ya da küçük çocuğun sağlığı, hukuki veya adli süreçler ve diğerleri olmak üzere 8 ana başlıkta toplam 76 psikososyal zorluk yer almaktadır.

Ebeveyn Bebek Oyun Etkileşimi Crowell Yöntemi

Ebeveyn-çocuk etkileşimi gözlemle değerlendirme yöntemlerinden birisi olan Crowell yöntemi, 1998 yılında Crowell ve Feldman¹⁰ tarafından oluşturulan yapılandırılmış anne/-baba-bebek oyun etkileşimidir. Yirmi dört ve 54 ay arası çocuklar için geliştirilen bu görüşme yöntemi, daha sonra 12-54 ay arası çocukların kullanımı için genişletilmiştir. Dokuz aşamadan oluşan prosedür, klinisyenin düşük stresli durumda, ikiliyi gözlemlemesini sağlayan serbest oyun dönemiyle başlar. Bir sonraki bölüm, çocuğun üzerinde hafif stres yaratan temizleme dönemidir. Sonraki bölüm baloncuk üfleme oyunu olup, anne-baba ve bebek arasında olumlu duyguların ortaya çıkması ve keyif alma durumları değerlendirilir. Daha sonra dört aşamadan oluşan öğretilen görevler bölümüne geçilir ve çocuğun kolaylıkla yapabileceği bir görevle başlanarak giderek daha zor görevler verilir. Prosedür, çocuk ve ebeveynin ayrılığı tolere etme kabiliyetini gözlemlemeyi sağlayan ayrılma aşaması ile devam eder. Bu aşamayı, yeniden birleşme aşaması izler. Çocuğun ebeveyne yaklaşması ve etkili bir şekilde rahatlama arayışında olması, sağlıklı bir bağlanma ilişkisinin olduğunu düşündürür.^11,12 Crowell yöntemi, çalışmaya dahil edilen tüm bebeklere uygulanmıştır.

Global Anne-Bebek İlişkisi Değerlendirme Ölçeği [Parent–İnfant Relationship Global Assessment Scale, (PIR-GAS)]

Crowell gözlemi sonrası PIR-GAS puanlanarak bebek-ebeveyn ilişkisi değerlendirilmiştir. Bu ölçek Anders¹³ tarafından bebek-ebeveyn ilişkisinin bozulmalarını tanımlamak için geliştirilmiştir. İşlev bozukluğunun şiddetini kategorize eden bu ölçeğin puanları, 90 (iyi adapte olmuş) ile 10 (tehlikeli derecede bozulmuş) arasında değişmektedir. PIR-GAS’de temel olarak bebek-ebeveyn ilişkisinin etkileşimin davranışsal kalitesi, duygusal ton ve psikolojik katılım olmak üzere üç bileşeni değerlendirilmiştir.¹⁰ Çalışma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan İ7-423-20 numaralı etik kurul onayı alınmıştır.

Prosedür

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne başvuran 0-5 yaş arası hastaların ebeveynleri ile birlikte bir çocuk psikiyatri doktoru tarafından psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış ve sosyodemografik veriler alınmıştır. Çocukların gelişim değerlendirmeleri yapılmıştır. Ardından bebek gözlem polikliniği için bir randevu planlanan hastalara, bebek ruh sağlığı biriminde Crowell prosedürü ve diğer müdahaleler uygulanmıştır. Crowell prosedürünün ardından PIR-GAS puanlaması yapılmıştır. Psikososyal zorluklara ilişkin bilgi, anne ve bebek etkileşiminin gözlenmesinden sonra bakım verenler ile birlikte yapılan görüşmede, listede yer alan psikososyal zorlukların her birinin tek tek araştırmacılar tarafından bakım verenlere sorulmasıyla alınmıştır. Bu prosedür, bebek ruh sağlığı birimindeki tüm hastalara uygulanan rutin bir değerlendirmedir. Veriler geriye dönük olarak hasta dosyaları taranarak elde edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veriler, istatistik paket programı (Statistical Program for Social Sciences SPSS for Windows, Version 22.0, IBM Inc, Armonk, NY) kullanılarak analiz edilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma, sayı ve yüzde olarak belirtildi. Normal dağılım göstermeyen üç grup verilerinin karşılaştırılması için Kruskal-Wallis testi, normal dağılım göstermeyen verilerin korelasyon analizi için ise Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Tüm analizler için anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Toplamda 137 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastaların yaş ortalamaları 36,4±10,0 ay olup, 95’i erkek (%69,3), 42’si (%30,7) kız idi. Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

Annenin gebelik süreci ve doğum sonrası bebeğin özellikleri ile ilgili sosyodemografik özellikler değerlendirilmiş ve sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Bebeğin klinik ve tanısal değerlendirmesi, PIR-GAS puanları, gözlenen bağlanma ilişkisi özellikleri ve psikososyal zorlukları Tablo 3'te verilmiştir. DC: 0-5’te yer alan tüm tanı kategorileri (örogelişimsel bozukluklar, anksiyete bozuklukları, travma ve stresle ilişkili bozukluklar, ilişkili bozuklukları, duygudurum bozuklukları, obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar, uyku, yeme ve ağlama bozuklukları ve duyusal işleme bozuklukları) bebeğin değerlendirilmesi esnasında sorgulanmakta ve gözlemlenmektedir. Tanı kriterlerini karşılayan bozukluklar primer tanı olarak belirtilmektedir. Eşlik eden ek tanılar da belirtilmektedir. Değerlendirilen 137 hastadan 111’inde (%81,0) psikiyatrik patoloji saptanmıştır. Elli üç (%38,6) hastada eş zamanlı iki psikiyatrik bozukluk varlığı, 6 hastada (%4,4) ise eş zamanlı 3 tanı varlığı saptanmıştır. Tüm tanılar göz önüne alındığında değerlendirdiğimiz hastalarda en sık görülen tanının genel gelişimsel gecikme olduğu (n=65, %47,4) bulunmuştur. Bunu %31,3 (n=43) ile otizm spektrum bozuklukları (otizm spektrum bozukluğu ve erken atipik otizm spektrum bozukluğu tanıları) izlemektedir.

DC: 0-5’te eksen -4’te yer alan psikososyal zorluklar ebeveynlerle yapılan görüşmede sorgulanarak, bebek/küçük çocukların en sık karşılaştıkları psikososyal zorluklar belirlenmiştir. En sık saptanan psikososyal zorluk, bebek veya küçük çocuğun hastane yatışı olmuştur (n=45, %32,8). Sırasıyla, ebeveynler veya bakım verenler arasındaki fiziksel olmayan kavga veya çatışma (n=44, %28,6), bebek veya küçük çocuğun tıbbi hastalığı (n=38, %27,7), ebeveyn ya da bakım verenin eğitim seviyesinin düşük olması (n=36,%26,1), ebeveyn veya bakım verenin tıbbi hastalığı (n=34,%24,6), ev halkından birinin ruhsal hastalığı (n=29,%21,2), ebeveyn veya bakım verenin ruhsal sağlık problemleri (n=24,%17,5), ebeveyn veya bakım verenin bebek veya küçük çocuktan ayrılması (n=22,%16,1), kardeş doğumu (n=22,%16,1), ağır borç varlığı (n=21,%15,3), ebeveyn işsizliği veya iş istikrarsızlığı (n=20,%14,5), aile için yetersiz sosyal destek (n=15,%10,9) ve gebelikle ilişkili stresörler (n=16,%11,7) diğer sık görülen psikososyal zorluklardır. Tablo 4’te psikososyal zorluklar ve hastalarda görülme oranları gösterilmiştir.

Psikososyal zorluklar sayısal açıdan değerlendirildiğinde, hastaların ortalama 4,0 (SS: 3,2, 0-19 aralığında) zorluk yaşadıkları bulunmuştur. Psikososyal zorlukların sayıları, toplam sayı, bebek/küçük çocuğun ailesi veya birincil destek grubunun zorlayıcıları, sosyal çevre ile ilgili zorlayıcılar, eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorluklar, barınma ile ilgili zorlayıcılar, ekonomik ve işle ilgili zorlayıcılar, bebek ya da küçük çocuğun sağlığı, hukuki veya adli süreçler ve diğerleri olmak üzere 8 gruba ayrılarak, PIR-GAS puanlarıyla korelasyonu incelenmiştir. PIR-GAS puanının eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorlukların sayısı ile negatif yönde ilişkili olduğu bulunmuştur (r=-0,18, p=0,03).

Örneklem psikososyal zorlukların sayısına göre “0-2”, “2-4, “4 ve üstü” olmak üzere 3 gruba ayrılarak PIR-GAS puanlarının Kruskal-Wallis testi ile karşılaştırılmasında gruplar arası anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0,45).

Tartışma

Bu çalışmada bir bebek ruh sağlığı ünitesinde değerlendirilmiş olan bebek ve küçük çocukların sosyodemografik özellikleri, PIR-GAS puanları ve yaşadıkları psikososyal zorluklar ve bunların birbirleriyle ilişkisi değerlendirilmiştir. Çalışmamızda, bebek/küçük çocukların ortalama 4 psikososyal zorluk yaşadıkları, en sık saptanan yaşanan psikososyal zorlukların bebek veya küçük çocuğun hastane yatışı (%32,8), ebeveynler veya bakım verenler arasındaki fiziksel olmayan kavga veya çatışma (%28,6) ve bebek veya küçük çocuğun tıbbi hastalığı (%27,7) olduğu bulunmuştur. PIR-GAS puanları ile psikososyal zorlukların ilişkisi değerlendirildiğinde, PIR-GAS puanının eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorlukların sayısı ile negatif yönde ilişkili olduğu bulunmuştur.

Örneklemimizin yaş ortalaması 36 ay olarak diğer ülkelerden bildirilen benzer çalışmalardakine göre yüksektir. İsrail’de yapılmış olan bir çalışmada yaş ortalaması 19 ay, Portekiz’de yapılmış bir çalışmada 26 ay, Norveç’te yapılmış olan diğer bir çalışmada ise 24 ay olarak bulunmuştur.^14-16 Ortalama yaşın çalışmamızda yüksek olmasının, daha küçük bebeklerin pediatri kliniği içinde değerlendirilmeleri ve üniversitemizde yer alan gelişimsel pediatri kliniğine sıklıkla yönlendirilmelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.¹⁷

Başvuruların yaklaşık %70,0’i erkektir. Bu oran da diğer ülkelerde belirtilen oranlardan (%60,0) yüksektir.^15,16 Bu durumun örneklememizde sıklıkla başvuru yakınmasının erkeklerde daha sık görülen nörogelişimsel bozukluklar nedeniyle olması ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.¹⁷

Çalışmamızda kliniğe en sık başvuru yakınmalarının konuşmama, göz teması kurmama ve/veya ismine bakmama ve hırçınlık, sinirlilik olduğu bulunmuştur. Daha önce ülkemizde yapılmış olan çalışmalara benzer şekilde şikayetlerin olduğu, ancak Uslu ve ark.¹⁷ çalışmasında yeme, uyku sorunları ve diğer olarak sınıflandırılan gelişimsel sorunlar dışındaki şikayetler %16,0 civarında iken, mevcut çalışmada %46,0 oranında uyku, yeme ve benzeri sorunların başvuru nedeni olarak karşımıza çıktığı görülmektedir. Diğer ülkelerde yapılan çalışmalara bakıldığında ise Keren ve ark.¹⁵ İsrail’de yaptıkları çalışmada yakınmalar uyku sorunları, yeme sorunları, ağlama/sinirlilik biçiminde sıralanmaktadır. Çalışmamızda, ülkemizde önceki yıllarda yapılan çalışmaya göre bu sorunlar nedeniyle başvurunun artmış olmasının, ebeveynlerin bu konuda yardım arayışlarının artmış olması ve bebek ruh sağlığı alanı ile ilgili ebeveynlerin farkındalıklarının artmış olması ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

DC: 0-5'e göre psikiyatrik tanı alan olgular arasındaki en sık tanıların, genel gelişimsel gecikme (%47,4) ve otizm spektrum bozuklukları (%31,3) olduğu bulunmuştur. Bu tanılar, hastaların geliş yakınmalarıyla uyumludur. Sonuçlarımız dünyadaki diğer örneklerden farklılık göstermektedir. Norveç çalışmasında en sık tanılar DC: 0-3’te yer alan düzenleme bozuklukları (regulatory disorders) ve duygudurum bozuklukları olmuştur.¹⁶ İsrail çalışmasında herhangi bir tanı alan olgular içinde 0-12 aylarda %3,0, 12-24 aylarda %7,0 ve 24-36 aylarda %16,0 oranında otizm kuşkusu ile başvurulmasına karşın hiçbir olguya otizm spektrum bozuklukları tanısı konmamıştır.¹⁵ Portekiz çalışmasında ise otizm spektrum bozuklukları oranı %10,0 olarak bildirilmiştir.¹⁴ Bu durumun farklı ülkelerde otizm spektrum bozukluklarının farklı merkezlerde değerlendirilmesi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca ülkemizde özellikle ağır gelişimsel sorunların varlığında çocuk psikiyatrisine başvuru olduğu görüşüyle uyumludur.¹⁷

DC: 0-5, bebek/erken çocuklarda komorbiditenin sadece mümkün değil aynı zamanda da yaygın olduğunu gösteren çalışmaları yansıtmaktadır. Ayrıca, büyük çocuklarda ve gençlerde olduğu gibi iki veya daha fazla bozukluğun işlevsellikte bozulmayı tek bozukluk olması durumuna göre artırdığını belirtilmektedir.⁹ Çalışmamızda da %42,9 bebek/küçük çocukta eş zamanlı iki veya üç psikiyatrik tanı varlığı saptanmıştır.

Bebeklik ve erken çocukluk döneminde psikolojik sorunların gelişimi açısından pek çok çevresel risk faktörü de tanımlanmıştır. Anne babalık becerilerindeki sorunlar, ebeveynin küçük yaşta olması, ebeveynin psikolojik sorunları, ailenin eğitim düzeyi, ailede yaşanan sorunlar, aile içi şiddet, etnik köken, olumsuz yaşam olayları, sosyal olanakların yetersizliği, yoksulluk gibi etkenlerin de içinde yer aldığı çevresel faktörler çocukların ruhsal sorunlarının oluşumunda etken olabilmektedir.^18,19 Çalışmalar, yüksek riskli ailelerde yapılan müdahalelerin, sadece ebeveyn-çocuk ilişkisine odaklanmayla kalmayıp, ebeveynlerin yaşadığı yoksulluk, psikiyatrik sorunlar, işsizlik gibi sorunlara da yöneldiğinde daha başarılı sonuçlar elde edildiğini göstermektedir.²⁰ Örneğin; bakım verenin diğer ilişkilerinin daha sağlıklı olması, bakım veren-bebek ilişkisini de sağlıklı yönde etkilemektedir.²¹ DC: 0-5’te Eksen 4’te yer alan psikososyal zorluklar hem değerlendirme hem müdahale aşaması için mutlaka değerlendirilmesi gereken bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneklemimizde psikososyal zorluklar sınıflamasında en sık görülenler bebek veya küçük çocuğun hastane yatışı (%32,8), ebeveynler veya bakım verenler arasındaki fiziksel olmayan kavga veya çatışma (%28,6), bebek veya küçük çocuğun tıbbi hastalığı (%27,7), ebeveyn ya da bakım verenin eğitim seviyesinin düşük olması (%26,1) olmuştur. Örneklemimizde psikososyal zorluk saptanmayan sadece 4 olgu olmuştur. İsrail örnekleminde de ebeveynlerin psikopatolojisi ve ebeveynler arası tartışma ilk sırada yer almaktadır, ancak bu çalışmada ruhsal-toplumsal zorlayıcılar yaklaşık %59,0 oranında, çalışmamıza oranla daha düşük bildirilmiştir.¹⁵ Ülkemizde yapılmış olan Uslu ve ark.¹⁷ çalışmasında ise psikososyal zorluk olmayan hasta olmamış ve en sık rastlanan psikososyal zorluğun anne-babaya ilişkin sorunlar olduğu (%69,8) görülmüştür. Ayrıca çalışmamızda psikososyal zorlukların ortalama sayısının bebek/küçük çocuklarda 4,0 olduğu bulunmuştur. Psikososyal zorlukların DC: 0-5’te güncellenmiş ve detaylandırılmış olması nedeniyle, DC: 0-3 ve DC: 0-3-R’ye göre değerlendirme yapılmış olan önceki çalışmalara göre, psikososyal zorluklar açısından farklılık gösterdiği düşünülmektedir. Ayrıca zaman içerisinde toplumlarda görülen psikososyal zorlukların dağılımında görülebilen değişiklikler de bu farklılıkta rol oynamış olabileceği düşünülen diğer bir faktördür.

Her türlü stresin ebeveyn-çocuk ilişkilerini ve çocukların sosyal-duygusal gelişimlerini etkilediği bilinmektedir.¹¹ Bu açıdan PIR-GAS skorları ile psikososyal zorlukların sayısı arasında ilişki olup olmadığı çalışmamızda araştırılmıştır. Psikososyal zorlukların sayıları; toplam sayı ile bebek/küçük çocuğun ailesi veya birincil destek grubunun zorlayıcıları, sosyal çevre ile ilgili zorlayıcılar, eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorluklar, barınma ile ilgili zorlayıcılar, ekonomik ve işle ilgili zorlayıcılar, bebek ya da küçük çocuğun sağlığı, hukuki veya adli süreçler ve diğerleri olmak üzere 8 gruba ayrılarak PIR-GAS puanlarıyla korelasyonu incelendiğinde, PIR-GAS puanının sadece “eğitim ya da çocuk bakımıyla ilgili zorlukların” sayısı ile negatif yönde anlamlı bir ilişkisinin olduğu saptandı. Bu alt başlıkta yer alan psikososyal zorluklar “sık bakım veren değişikliği”, “ebeveyn ya da bakım verenin eğitim seviyesinin düşük olması” ve “erken dönem eğitim ve ev dışı bakım hizmetlerinin düşük kalitede olması” idi. Özellikle ebeveyn ya da bakım verenin eğitim seviyesinin düşük olması örneklemimizde sıklıkla görülen bir psikososyal zorluk olması nedeniyle (%26,1), PIR-GAS puanları üzerinde ebeveyn eğitiminin önemli olduğu sonucuna varmamıza neden olmuştur. Bu bulgu, yazında daha önce psikososyal olarak dezavantajlı ebeveynlerin (düşük eğitim düzeyi, ruhsal bozukluk varlığı gibi) ebeveyn-çocuk ilişkisinde bozulmalar ve bebek ruh sağlığı sorunları açısından riskli oldukları bulgusuyla tutarlıdır. Diğer psikososyal zorlukların sayısı ile PIR-GAS puanı arasında bir ilişki bulunamamış olmasının, örneklemimizin küçüklüğü ve psikososyal zorlukların niteliksel olarak ilişki üzerinde daha etkili olabileceği ile ilişkili olduğu düşünülmüştür.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmanın bazı kısıtlılıkları; olguların kesitsel ve geriye dönük olarak değerlendirilmesi ve değerlendirme sırasında psikiyatrik tanı için yapılandırılmış görüşme kullanılmamış olmasıdır. Sadece bir hastaneden ve klinik örneklemden verilerin toplanmış olması da araştırmanın bulgularının genellenebilirliğini sınırlamaktadır. Ayrıca psikososyal zorlukların değerlendirilmesinde istismar, ihmal gibi soruların ebeveynlere sorulması, bulguların güvenilirliğini sınırlayabileceği düşünülen diğer bir kısıtlılıktır. Mevcut psikososyal zorlukların listesinden birebir çeviri yapılarak psikososyal zorlukların sorulmuş olması da ülkemizde sık görülebilen başka psikososyal zorlukların atlanabilmesi açısından (ör; geniş aile yaşamak) bir kısıtlılıktır.

Sonuç

Günümüzde giderek artan sayıdaki bilimsel kanıt, bebeklik ve erken çocukluk döneminde beyin gelişiminin yaşamın diğer tüm zamanlarından niteliksel ve niceliksel olarak farklı olduğunu ve bu süreçte erken yaşam deneyimleri ile şekillenen beynin bireyin yaşam boyu sağlığını, kişiliğini, davranışlarını ve öğrenmesini etkilediğini göstermektedir. Bu kritik dönemde bebek ruh sağlığını etkileyen risk faktörlerini belirlemek ve müdahale etmek koruyucu bebek ruh sağlığının temellerini oluşturmaktadır. Psikososyal zorlukların sıklığı ve sayıları göz önüne alındığında, bebek/küçük çocuklara tanı koyan ve tedavi planlaması yapan bir klinisyen veya ekibin bebek/çocuk işlevselliği ile ilişkili tüm alanları göz önünde bulundurması gerekmektedir. Bu amaçla DC: 0-5’te klinik formülasyon için kullanışlı olan multiaksiyel sınıflama, çocuğun zorluklarına neden olabilecek tüm alanlara klinisyenin dikkatini yönlendirmeyi sağlamaktadır. Ancak DC: 0-5’te yer alan mevcut psikososyal zorlukların, ülkemizin koşulları ve sık görülebilen psikososyal zorluklar göz önüne alınarak ülkemiz normlarına uygun bir şekilde güncellenerek uygulanmasının daha faydalı olacağını düşünmekteyiz. Ayrıca psikososyal zorlukların değerlendirilmesinin, bakım verenlerin yanlılığı göz önüne alındığında, kapsamlı, mümkünse her iki ebeveynle ayrı görüşmelerde, yansız ve yargısız bir şekilde sorgulanmasının daha yararlı olabileceği çalışmamızda gözlemlediğimiz diğer bir çıkarımımızdır.

Sıklıkla görülen toplumsal, çevresel, sosyal, risk faktörlerinin kontrol altına alınabilmesi için de yasal düzenlemeler yapılmalı ve gerekli yaptırımlar hayata geçirilmelidir.

Bebek ruh sağlığına yapılacak her türlü yatırımın getirisinin son derece yüksek olduğu bilinciyle, koruyucu ve tedavi edici uygun müdahalelerin bu alanda farklı disiplinlerin işbirliği ile hayata geçirilmesi gerekliliğini vurgulamak isteriz.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu’ndan İ7-423-20 numaralı etik kurul onayı alınmıştır.

Hasta Onayı: Retrospektif dosya taraması özelliğinde bir çalışma olduğundan, hasta onamı alınmamıştır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.Y., D.B.Ö., M.Ç.U., Dizayn: E.Y., D.B.Ö., M.Ç.U., Veri Toplama veya İşleme: A.M.G.Y., E.Y., D.B.Ö., M.Ç.U., Analiz veya Yorumlama: A.M.G.Y., M.Ç.U., Literatür Arama: A.M.G.Y., M.Ç.U., Yazan: E.Y., D.B.Ö., M.Ç.U.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.